血液回收與回輸技術(shù)在急診大出血手術(shù)中的應(yīng)用

涂文劭 鄭曉春▲ 李榮鋼 陳江湖 陳清泉 陳秋莉 陳 琳

1.福建省立醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)檢驗(yàn)系，福建福州 350004；3.武警8710部隊(duì)醫(yī)院，福建莆田 351133

血液回收與回輸技術(shù)在急診大出血手術(shù)中的應(yīng)用

涂文劭1鄭曉春1▲李榮鋼1陳江湖1陳清泉2陳秋莉2陳 琳3

1.福建省立醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)檢驗(yàn)系，福建福州 350004；3.武警8710部隊(duì)醫(yī)院，福建莆田 351133

目的 探討自體血液回收與回輸技術(shù)在急診大出血手術(shù)中臨床應(yīng)用的效果。 方法 選擇本院2011年1月～2012年5月急診大出血的患者中，采用國(guó)產(chǎn)ZITI-3000型血液回收機(jī)（北京京精醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)）行血液回收與回輸?shù)幕颊?0例，其中回收血量超過(guò)800 mL的患者進(jìn)行血液清洗，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者入室時(shí)、血液回輸前及血液回輸后、出室時(shí)的 SBP、DBP、MBP、HR、SPO2、RBC、Hb、HCT、PT、APTT 值。 結(jié)果 每位患者回收血量平均為 1 910 mL，總回輸血量平均為678 mL，所有行血液回收的病例中，除1例患者因下腔靜脈破裂血管縫合困難造成短時(shí)間大量出血發(fā)生失血性休克死亡外，其他患者血液經(jīng)洗滌回輸后生命體征均有明顯改善，術(shù)后血紅蛋白較入室時(shí)明顯提高。所有搶救成功的患者均未發(fā)生多臟器功能障礙，且未見輸血相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論ZITI-3000型血液回收儀可安全有效的應(yīng)用于急診大出血手術(shù)的患者，并且顯著減少術(shù)中血液的丟失，以及降低輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

血液回收；輸血；自體；手術(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)創(chuàng)傷急救手術(shù)中32.6%～59.5%的患者死于失血性休克[1]，急診大出血的患者中，常因出血量大、出血速度快、行交叉配血、備血耗時(shí)長(zhǎng)而延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)，甚至因血容量嚴(yán)重不足而出現(xiàn)多器官功能障礙，延長(zhǎng)患者在病房、ICU停留的時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，更嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者的死亡，而大量輸異體血，則可使輸血相關(guān)并發(fā)癥的概率增加，同時(shí)也增加患者的凝血功能障礙。福建省急救中心自2011年1月～2012年5月接收的急診大出血患者中，采用ZITI-3000型血液回收機(jī)進(jìn)行血液回收的患者30例，結(jié)果表明，采用此方法可顯著減少輸異體血液的概率，并顯著提高搶救的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年5月本科接診30例急診大出血患者，男14例，女16例；年齡15～64歲，ASAⅢ～Ⅴ級(jí)，手術(shù)分類：脾破裂5例，肝破裂7例，外傷性骨折3例，顱腦外傷性出血2例，異位妊娠大出血13例，有12例患者出血量在2 000 mL以上，其中2例患者出血量大于4 000 mL，經(jīng)洗滌后均及時(shí)回輸給患者。

1.2 麻醉方法

所有患者均選擇在氣管內(nèi)插管行氣靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.04 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司）0.01 mg/kg，丙泊酚（靜安，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥公司）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.5 μg/kg，順苯磺阿曲庫(kù)銨（NIMBEX，葛蘭素史克公司）0.15 mg/kg，術(shù)中維持采用1%七氟醚（喜保福寧，雅培制藥有限公司）吸入，丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵入，并根據(jù)生命體征情況調(diào)整泵注速度。

1.3 材料

采用國(guó)產(chǎn)ZITI-3000型血液回收機(jī)及一次性血液回收耗材（北京京精醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)）。

1.4 方法

在手術(shù)中使用ZITI-3000型血液回收機(jī)，利用負(fù)壓吸引將術(shù)野中出血吸入儲(chǔ)血器內(nèi)，在回吸血液的同時(shí)，使用肝素鈉抗凝液（肝素25 000 IU∶500 mL乳酸鈉林格氏液），在儲(chǔ)血罐內(nèi)以1∶5的比例與回收血液混合，產(chǎn)生抗凝作用，經(jīng)過(guò)儲(chǔ)血器內(nèi)多層過(guò)濾，然后進(jìn)入回收罐內(nèi)，經(jīng)離心、凈化、清洗，將清洗液、抗凝劑、白細(xì)胞碎片等分流到一廢液袋中，清洗后濃縮紅細(xì)胞排入血袋內(nèi)，直接回輸給患者。

1.5 監(jiān)測(cè)及觀察指標(biāo)

橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP），并連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）。分別于入室時(shí)、回輸前、回輸后以及出室時(shí)采集靜脈血測(cè)定 RBC、Hb、HCT、PT、APTT。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

30例患者共回收濃縮紅細(xì)胞57 300 mL，平均每例回收原血（包括部分沖洗液）1 910 mL，最大回收量為4 500 mL，最少回收量為800 mL，經(jīng)離心、凈化、清洗后獲得血細(xì)胞壓積平均為55%的濃縮紅細(xì)胞20 350 mL，折合正常血（血細(xì)胞壓積40%）27 981 mL，均在術(shù)中回輸給患者。雖然4例患者出血量大，速度快，由于使用血液回收機(jī)及時(shí)將失血洗滌后回輸給患者，補(bǔ)充血液，維持血壓正常，均順利完成手術(shù)，降低了異體血的輸入，避免輸血反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，提高了搶救成功率，除1例患者因車禍外傷致下腔靜脈破裂術(shù)中短時(shí)間內(nèi)難于行血管修復(fù)術(shù)導(dǎo)致死亡外，其余29例患者均康復(fù)出院?；颊吒鲿r(shí)間點(diǎn)測(cè)定的生命體征變化情況見表1，分別于入室時(shí)、血液回輸前、回輸后以及出室時(shí)采集靜脈血測(cè)定 RBC、Hb、HCT、PT、APTT 的值見表 2。

表1 29例患者自體血回輸過(guò)程中循環(huán)指標(biāo)變化（±s）

表1 29例患者自體血回輸過(guò)程中循環(huán)指標(biāo)變化（±s）

注：與回輸前比較：*P<0.05

時(shí)間 HR（/min）SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）DBP（mmHg）SpO2（%）入室時(shí)回輸前回輸后出室時(shí)105.7±12.2 103.3±11.3 87.5±12.6*86.6±10.2*89.5±9.2 88.3±7.2 102.±10.7*104.6±9.1*71.2±7.5 69.5±8.6 77.2±9.5*78.5±7.7*62.1±5.5 60.7±4.7 65.3±9.6 66.6±8.3 99.4±0.6 98.5±0.6 99.3±0.6 99.7±0.2

3 討論

由于血源緊張，醫(yī)療用血供需矛盾日趨突出，另外，輸異體血還可能傳染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等[2]，大量實(shí)踐證實(shí)，自體血液回收回輸有突出優(yōu)越性，在歐美等國(guó)家已被廣泛使用[3-4]。福建省急救中心擔(dān)負(fù)著福建省主要急診醫(yī)療救援工作。常見的急危重門急診創(chuàng)傷患者如車禍、工傷、刀刺傷以及異位妊娠等可因入手術(shù)室前大量出血出現(xiàn)失血性休克，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，而行交叉配血、備血耗時(shí)長(zhǎng)則延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)，為解決血源問題和減少輸血所致傳染病，本科2011年1月～2012年5月收治的30例急危重大出血患者中大力推廣自體血液回收與回輸技術(shù)有特殊重要意義。通過(guò)29例大出血患者回輸血液后的生命體征（SBP、DBP、MAP、HR）與回輸前比較有明顯改善，Hb較回輸前明顯提高，并且康復(fù)出院，充分顯示出自體回收機(jī)在急診手術(shù)中的重要性。這29例患者回收血量占失血量58%以上，有效的減少了血液的丟失，避免了因血液供應(yīng)不及時(shí)造成患者生命危險(xiǎn)，為搶救爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間。通過(guò)29例成功行血液回收的患者，筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

表2 29例行血液回收的患者血細(xì)胞數(shù)及凝血功能指標(biāo)變化（±s）

表2 29例行血液回收的患者血細(xì)胞數(shù)及凝血功能指標(biāo)變化（±s）

注：與回輸前比較：*P<0.05

?

3.1 凝血功能障礙檢查與處理

在急門診大出血患者中，回收血液經(jīng)洗滌回輸后，人們更多顧慮的是血液清洗過(guò)程中血小板、纖維蛋白原、凝血因子大量丟失以及肝素鈉抗凝液的使用導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙，有報(bào)道稱出血量在1 000 mL以上者，易引起血小板減少和纖維蛋白原降低，血液回收超過(guò)3 000 mL時(shí)易發(fā)生凝血障礙[5]，但也有研究表明雖然回收血中大部分血小板、纖維蛋白原和凝血因子被清除，只要體內(nèi)部分凝血因子維持正常值30%，就能維持正常的凝血功能[6]，本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)前及術(shù)中總失血量超過(guò)3 000 mL的患者行血液回收與回輸后其PT、APTT均較回輸前明顯延長(zhǎng)，與李熹等[5]的研究結(jié)果一致，提示對(duì)總失血量超過(guò)3 000 mL的患者應(yīng)根據(jù)相關(guān)凝血功能檢查指標(biāo)適時(shí)補(bǔ)充凝血因子及纖維蛋白原，以免手術(shù)創(chuàng)面繼發(fā)性滲血造成術(shù)中止血困難以及術(shù)后不必要的血液丟失，同時(shí)也可能造成多臟器缺血缺氧性損害，降低搶救成功率。

3.2 低蛋白性水腫檢查與處理

在本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于失血量超過(guò)2 000 mL以上的患者常出現(xiàn)眼瞼及頜面部水腫，主要原因可能是血液清洗過(guò)程中大量蛋白的丟失，以及術(shù)中晶體液的大量輸入造成低蛋白性水腫，故在具備相應(yīng)檢測(cè)條件的情況下，可根據(jù)術(shù)中需要及時(shí)行急診生化全套檢查，并根據(jù)相應(yīng)檢查結(jié)果補(bǔ)充白蛋白或新鮮冰凍血漿，在維持生命征相對(duì)穩(wěn)定的狀況下也可適當(dāng)?shù)牟扇∶撍驅(qū)ΠY處理，避免因多臟器水腫，尤其是腦水腫影響患者的預(yù)后。

3.3 完善術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，提高搶救成功率

1例患者因車禍外傷致下腔靜脈破裂短時(shí)間內(nèi)難于行下腔靜脈縫合術(shù)，導(dǎo)致腹腔開放后大量血液涌出出現(xiàn)失血性休克繼而發(fā)生室顫，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救30 min無(wú)效后家屬要求放棄進(jìn)一步搶救治療。故術(shù)前在保證患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定的情況下，通過(guò)完善相關(guān)檢查以明確出血部位，采取相應(yīng)的對(duì)癥治療及完善相應(yīng)搶救措施可進(jìn)一步提高搶救的成功率，并改善患者的預(yù)后。

3.4 注意術(shù)中操作，避免自體血液丟失及污染

術(shù)中發(fā)生1例患者因進(jìn)血袋夾子忘記松開導(dǎo)致進(jìn)血袋口崩裂，致血液丟失300 mL，并造成手術(shù)室污染，所以在行血液回收、清洗、回輸過(guò)程應(yīng)保證各通道通暢，避免自體血液丟失及對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成不必要的血源性傳播疾病。

3.5 術(shù)后感染的防治

采用負(fù)壓吸引行血液回收的過(guò)程中可造成大量空氣進(jìn)入到儲(chǔ)血罐內(nèi)以及血液可能受到來(lái)自于術(shù)野的污染，有可能出現(xiàn)術(shù)后感染等并發(fā)癥，故術(shù)后可根據(jù)需要及時(shí)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。

3.6 蘇醒期寒戰(zhàn)反應(yīng)的防治

對(duì)術(shù)前及術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，麻醉蘇醒后容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，其主要原因包括：（1）手術(shù)室溫度低，術(shù)中未采取適當(dāng)?shù)谋卮胧?；?）輸入大量未經(jīng)加溫的晶體和膠體液或冷的懸浮紅細(xì)胞；（3）手術(shù)創(chuàng)面熱量的喪失以及采用大量未經(jīng)加溫的沖洗液沖洗體腔，尤其是行胸腹腔手術(shù)的患者，其體溫降低更為明顯；另外行全身麻醉手術(shù)的患者因術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)被抑制，患者體溫可隨外界溫度變化而變化。麻醉蘇醒后寒戰(zhàn)反應(yīng)不僅增加患者不適感，同時(shí)也使全身耗氧量明顯增加，代謝率增高，也增加了心腦血管意外的發(fā)生率，所以對(duì)于術(shù)前及術(shù)中失血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，應(yīng)注意采取適當(dāng)?shù)谋卮胧绮捎眉訙靥盒g(shù)中保溫，對(duì)液體及血液進(jìn)行加溫后輸入，使用溫水沖洗胸腹腔，必要時(shí)可給予曲馬多等藥物對(duì)癥處理。

[1]劉良明，胡沛紅.嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的液體復(fù)蘇新進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15：314-316.

[2]高折彥.自身輸血[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：16-21.

[3]CataldiS，BruderN，DufourH，etal.Intraoperativeautologousbloodtransfusion in intracranial surgery[J].Neurosurgery，1997，40（4）：69-71.

[4]Smith LA，Barker DF，Burns RP.Aut0transfusi0n utilization in abdominal trauma[J].Am Surg，1997，14（6）：63.

[5]李熹，徐湘盛，胡敏，等.血液回收機(jī)在急診大出血手術(shù)中的臨床應(yīng)用觀察[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2008，10（4）：264-266.

[6]陳方祥，劉懷瓊，葛衡江.體腔血自體回輸與凝血纖溶功能的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（2）：82-83.

The application of blood recovery and retrieval technology in emergency bleeding surgery

TU Wenshao1ZHENG Xiaochun1▲LI Ronggang1CHEN Jianghu1CHEN Qingquan2CHEN Qiuli2CHEN Lin3
1.Department of Anesthesiology,Fujian Provincial Hospital,Fujian Province,Fuzhou 350001,China;2.Fujian Medical University,Laboratory Department of 2009 Grade,Fujian Province,Fuzhou 350004,China;3.Armed Police 8710 troops Hospital,Fujian Province,Putian 351133,China

Objective To observe the effect of blood recovery and retrieval technology by using ZITI-3000 Autologous Blood Recovery System in emergency bleeding surgery.Methods Thirty patients undergoing emergency bleeding surgery was enrolled using ZITI-3000 Autologous Blood Recovery System from January 2011 to May 2012,the blood was cleaned for the recovery of blood more than 800 mL,the SBP,DBP,MBP,HR,SPO2,RBC,Hb and HCT was dectected during the patients enter the operation room,before blood transfusion,after blood transfusion and the patients leave the operation room.Results Blood recovery average of each patient was 1 910 mL,the average total return of the amount of blood transfusion was 678 mL,exception of one patient was died in hemorrhagic shock due to the inferior vena cava rupture but difficulties to suture in short time,the other patients'vital signs and hemoglobin were improved significantly.All patients with successful treatment did not occur with multiple organ dysfunction and transfusion-related complications.Conclusion ZITI-3000 Autologous Blood Recovery System is very useful and efficacious for decrease loss of blood during operation and complications of homologus blood trasfusion.

Blood recovery;Blood transfusion;Autologous;Operation

R457.1

A

1674-4721（2012）11（a）-0021-03

福建省大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃資助項(xiàng)目（No.201108）。

▲通訊作者

2012-07-30 本文編輯：魏玉坡）