中藥結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察

朱保金 張建方

（浙江省諸暨市中醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

脛腓骨骨折屬于全身長(zhǎng)骨骨折中較常見(jiàn)的損傷，發(fā)生率約為14%［1］。脛骨表面的軟組織相對(duì)少，其遠(yuǎn)端血管供應(yīng)少，當(dāng)遭到外力沖擊時(shí)，損傷機(jī)制較復(fù)雜，手術(shù)治療困難，術(shù)后易出現(xiàn)切口皮膚壞死、骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙等，預(yù)后較差［2］。筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮前外側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)并結(jié)合中藥治療脛排骨遠(yuǎn)端骨折，觀察其療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取諸暨市中醫(yī)院2007年至2011年脛排骨遠(yuǎn)端骨折患者68例，其中男性42例，女性26例；年齡23～57歲，平均（35.21±5.60）歲；車(chē)禍傷 23例，墜落傷 29例，砸傷 16例；根據(jù)Allgower骨折分型，1型無(wú)移位劈裂骨折21例，2型移位關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎骨折35例，3型移位粉碎性骨折12例。排除有神經(jīng)損傷、血管損傷、糖尿病、骨筋膜室綜合征及開(kāi)放性骨折患者。患者按入院時(shí)間隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各34例。兩組性別、年齡、致傷原因等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 患者均行X線(xiàn)掃描和患側(cè)踝關(guān)節(jié)CT平掃后三維重建，了解損傷具體位置及輕重程度，制定治療方案；行止痛、消腫、跟骨結(jié)節(jié)骨牽引等常規(guī)治療，待患肢張力性水皰消退及皮膚上出現(xiàn)皺褶后可進(jìn)行手術(shù)：硬膜外麻醉，先行腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)；脛骨采用手法復(fù)位，術(shù)中以恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、力線(xiàn)、糾正旋轉(zhuǎn)畸形為主要目的，粉碎程度較重者以功能性復(fù)位為目標(biāo)。采用C型臂行透視確認(rèn)骨折兩端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)準(zhǔn)確，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)行長(zhǎng)度約3 cm小切口，剝離骨膜并建立起皮下隧道，挑選適合的解剖型鋼板，由助手對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，經(jīng)準(zhǔn)備好的入路對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫和碎塊進(jìn)行清理，若關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷，則采用斯氏針撬拔以恢復(fù)關(guān)節(jié)面，若塌陷嚴(yán)重，可行植骨。鏡下確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意，再行掃描確認(rèn)鋼板固定良好后，以螺釘逐一固定好近遠(yuǎn)端。置引流條并關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)包石膏和功能性鍛煉。治療組患者在前述治療基礎(chǔ)上分階段增加中藥：（1）術(shù)后2 d起治以利水消腫、活血化瘀，藥用懷牛膝、丹參各20 g，豬苓、茯苓、生地黃、玄參各 15 g，三七、赤芍各 10 g，土鱉蟲(chóng) 6 g。（2）術(shù)后2～3周，治以補(bǔ)腎健脾，藥用懷牛膝、黃芪各20g，澤瀉、黨參、熟地黃、茯苓各15 g，山茱萸肉、山藥各12 g，赤芍、白術(shù)各10 g。（3）術(shù)后6周，治以補(bǔ)腎壯骨，藥用懷牛膝、自然銅各20 g，山茱萸用12g，赤芍、澤瀉、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、熟地黃、黃精、補(bǔ)骨脂各10g。以上中藥均水煎服，每日1劑。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)參照Mazur［3］評(píng)分系統(tǒng)，滿(mǎn)分100分。優(yōu)：患者骨折愈合時(shí)間在12周以?xún)?nèi)，且基本功能正?；謴?fù)。良：患者患肢骨折愈合時(shí)間超過(guò)12周，但肌力喪失度或關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于正常的1/3。差：隨訪(fǎng)期間患者骨折端愈合不完全，肌力喪失度或關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)正常的1/3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組療效比較見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由治療前的（62.42±3.80）分升至（96.51±2.71）分，與對(duì)照組［治療前（60.32±4.31）分、治療后（84.30±3.22）分］比較，其改善程度更好（P<0.05）

表1 兩組骨折患者療效比較（n）

3 討 論

脛腓骨骨折一般以牽引固定及石膏固定為主要治療手段，但該類(lèi)術(shù)式在保證患肢恢復(fù)的同時(shí)，對(duì)周?chē)P(guān)節(jié)的功能性恢復(fù)有影響，且對(duì)骨折的復(fù)位固定較難，易引發(fā)愈合延遲及骨不連等，影響預(yù)后。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)具有較好的骨折復(fù)位及固定作用，對(duì)患者的早期功能性康復(fù)訓(xùn)練也具有較好的促進(jìn)作用，但由于手術(shù)采用廣泛切開(kāi)，對(duì)患肢軟組織以及骨膜的損傷大，切口愈合困難，也可能引發(fā)術(shù)后感染、皮膚壞死等。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折可有效患肢骨膜完整，并減少骨折周?chē)浗M織血的損傷。血運(yùn)情況直接影響到患處愈合的情況，因此保障脛腓骨遠(yuǎn)端的血液情況十分重要［4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折的創(chuàng)傷機(jī)制主要為血溢脈外、經(jīng)脈受損，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯血瘀，并使經(jīng)脈瘀阻，治療以活血化瘀、止痛消腫為主。第1階段的用藥，可改善微循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收；第2階段，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊婺I健脾；第3階段，患者進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練，因而行補(bǔ)腎壯骨治療，以此促進(jìn)骨骼對(duì)有機(jī)成分的吸收與自我修復(fù)。本觀察對(duì)中醫(yī)藥的全程使用，有利于促進(jìn)患肢的骨痂生成，加快骨部及周?chē)鷵p傷組織、皮膚的恢復(fù)，提高功能性恢復(fù)效果。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合的臨床療效明顯優(yōu)于單純采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，治療組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示中西醫(yī)結(jié)合療法具有較好的臨床效果，且有助于加速患者的功能性恢復(fù)，適合于臨床應(yīng)用。

［1］朱瑋，竇幫，秦濤，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（3）：266-268.

［2］李偉標(biāo)，牛淑芹.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（11）：143-145.

［3］Mc Cann PA，Jackson M，Mitchell ST，et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia［J］.Int Orthop，2011，35（3）：413-418.

［4］謝建毅，丁國(guó)民.鎖定鋼板治療脛腓中下段陳舊性骨折體會(huì)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（11）：696-698.