中西醫(yī)結(jié)合治療急診高血壓病鼻出血臨床觀察

汪 俊 張麗娟

（浙江省開化縣中醫(yī)院，浙江 開化 324300）

高血壓性鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一。近年來高血壓性鼻出血的發(fā)病率不斷上升，文獻(xiàn)報(bào)道［1］高血壓所致的鼻出血占65%～75%。如何有效的治療高血壓性鼻出血，有效的預(yù)防并發(fā)癥，仍為耳鼻咽喉科醫(yī)師應(yīng)重視的問題。凡士林紗條止血是傳統(tǒng)的治療方法，但效果不甚理想。筆者通過應(yīng)用在鼻內(nèi)鏡下行明膠海綿微填塞加中藥治療高血壓鼻出血，并進(jìn)行臨床對(duì)照?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取開化縣中醫(yī)院2008年1月至12月收治的急診高血壓患鼻出血者126例，高血壓病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織與國際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓。其中男性71例，女性55例；年齡42～75歲，平均61.20歲；收縮壓150～230 mmHg，舒張壓85～120 mmHg。左側(cè)出血56例，右側(cè)70例，雙側(cè)7例；鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血部位在上鼻道后端32例，鼻中隔中后段36例，下鼻道后端KiesselbachPlexus出血28例，中鼻道20例，嗅裂11例，其他部位共5例。隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各63例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組根據(jù)出血部位不同，采用傳統(tǒng)凡士林紗條行前鼻孔填塞與后鼻孔栓塞，填塞48 h后根據(jù)鼻腔滲血情況一次或分次取出填塞物。同時(shí)積極治療全身性疾病，結(jié)合血壓情況口服降壓藥，同時(shí)應(yīng)用止血藥物及防治感染等處理。治療組患者取平臥位，頭部稍抬高，先以吸引器吸凈鼻腔內(nèi)積血，在30°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，以1%地卡因麻黃素棉片行鼻腔表面麻醉和收斂鼻腔黏膜，待出血停止或減少后，插入30°鼻內(nèi)鏡，依次檢查鼻中隔、下鼻道、中鼻道、鼻咽部、嗅裂以及篩頂。邊吸凈血液，邊查找出血點(diǎn)。明確出血部位后，在鼻內(nèi)鏡直視下，以可吸收性明膠海綿，修剪成合適大小塊狀，填塞于出血部位止血。6例伴有鼻中隔偏曲患者，因內(nèi)鏡無法探查鼻腔，先行局麻下鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)后再行鼻內(nèi)鏡下微填塞止血。所有病例均一次填塞成功。術(shù)后同時(shí)應(yīng)用降壓藥物及防治感染等處理。鼻腔止血后輔以中藥湯劑，以張贊臣經(jīng)驗(yàn)方丹芍茅花湯［2］為基本方，其組成為粉丹皮、生白芍、黃芩、白茅花、仙鶴草、墨旱蓮，加夏枯草、天麻、鉤藤。肝陽上亢者酌加羚羊角粉、梔子、澤瀉等；陰虛陽亢者酌加枸杞、生地黃、生龍骨、山茱萸肉等；陰陽兩虛者酌加杜仲、女貞子等；痰濕壅盛者酌加半夏、白術(shù)、陳皮等；年高體弱、病后氣血未充者酌加太子參、茯苓、白術(shù)、黃精等。3 d調(diào)整方劑1次，隨證加減治療。5 d后評(píng)效。

1.3 療效判定 （1）鼻出血療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］。治愈：血壓穩(wěn)定，脈博有力。局部黏膜光滑無滲血，原出血區(qū)黏膜正常。有效：局部黏膜少許血管擴(kuò)張出血或出血次數(shù)比前減少一半以上，出血區(qū)黏膜糜爛、血管擴(kuò)張減輕。無效：治療后仍有持續(xù)性出血征象。（2）鼻腔填塞后患者局部及全身反應(yīng)程度標(biāo)準(zhǔn)［4］。輕度為無鼻部疼痛和頭痛，或疼痛輕微，填塞材料無腐臭味，體溫或白細(xì)胞正常；中度為鼻部疼痛或頭痛較重，能耐受，填塞材料有輕微腐臭味，體溫<38℃或WBC<12.0×109/L；重度為鼻部疼痛或頭痛較重，不能忍受，需給予止痛藥物（肌肉注射強(qiáng)痛定50mg），填塞材料有較重的腐臭味，體溫>38℃或WBC>12.0×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組止血效果比較 見表1。結(jié)果示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組止血效果比較（n）

2.2 不良反應(yīng) 見表2。結(jié)果示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療后局部及全身反應(yīng)情況比較（n）

2.3 遠(yuǎn)期療效 兩組患者隨訪0.5～2年，治療組5例復(fù)發(fā)，但出血量明顯減少，用同法治療有效。對(duì)照組34例復(fù)發(fā)，改用中西醫(yī)結(jié)合治療有效。

3 討 論

高血壓患者易發(fā)生鼻出血，是由于高血壓病患者的血管壁長期受高壓阻力的影響，微循環(huán)破壞嚴(yán)重，有效循環(huán)時(shí)間縮短，表現(xiàn)為鼻腔黏膜充血、血管迂曲、暴露、管壁脆性增加、彈性減退。加之，黏膜下小動(dòng)脈高壓性痙攣，使黏膜營養(yǎng)不良及供氧不足，受損后修復(fù)能力降低，致使鼻黏膜血管極易破裂而出血［5-6］。鼻出血長期以來采用傳統(tǒng)的凡士林紗條填塞鼻腔止血，其止血原理是壓迫止血，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。但鼻腔填塞凡士林紗條常會(huì)引起鼻部腫痛，眼結(jié)膜充血，頭昏、頭痛、耳鳴，吞咽困難，睡眠障礙等一系列局部及全身癥狀，患者痛苦不堪，心里恐懼；填塞后需于48 h后拔除，填塞時(shí)間過長可發(fā)生鼻竇或中耳感染，偶可引起較嚴(yán)重的腦血管意外、心肌梗死等并發(fā)癥；由于凡士林紗條網(wǎng)格粗糙，損傷處黏膜組織易長入，導(dǎo)致取出時(shí)出現(xiàn)第2次鼻出血；鼻黏膜反應(yīng)重，鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間較長。

相對(duì)于傳統(tǒng)的填塞方法，鼻內(nèi)鏡微填塞法治療老年性鼻出血有以下優(yōu)點(diǎn)：鼻內(nèi)鏡下操作，可根據(jù)具體出血部位進(jìn)行微填塞，避免盲目填塞造成止血失敗或新的出血；因微填塞未堵塞鼻腔，故患者鼻腔通氣狀況良好，不易引起鼻腔填塞出現(xiàn)的頭痛、咽干、溢淚以及呼吸不暢等，患者痛苦??；傳統(tǒng)的填塞方法，常因痛苦大，容易造成鼻腔感染，需住院治療，療程長。而微填塞因術(shù)后反應(yīng)輕，如無難以控制的全身性疾病，一般不需住院治療，療程短；微填塞法選用的材料為可吸收性明膠海綿，填塞物可吸收或隨分泌物自行排出，無需抽除，無抽除紗條時(shí)二次出血之風(fēng)險(xiǎn)。在采用急救措施止血后，服用中藥調(diào)整機(jī)體的陰陽偏盛，扶正祛邪，消除致病因素，消除機(jī)體的不適，促進(jìn)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，有助于止血，降壓。張氏的止衄驗(yàn)方“丹芍茅花湯”加減在鼻出血患者中，應(yīng)用效果良好，對(duì)各種鼻衄均適用。方中丹皮和白芍相配，并調(diào)氣血；黃芪善清肺熱而止血；白茅花、仙鶴草、墨旱蓮收斂止血，夏枯草平肝泄火，天麻、鉤藤可涼肝息風(fēng)，全方有平肝止血，降壓作用。

本觀察表明，對(duì)于高血壓病引起的鼻出血，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡微填塞法結(jié)合中藥湯劑治療是一種較為理想的方法，可以很好地避免高血壓性鼻出血患者應(yīng)用傳統(tǒng)凡士林紗條填塞法而致的不良反應(yīng)甚或再次出血，對(duì)周圍組織損傷小，療程短，痛苦小，治愈率高，遠(yuǎn)期療效好。

［1］張景玲.高血壓鼻出血患者的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2004，18（2）：340.

［2］張贊臣.整體調(diào)治鼻衄用藥需識(shí)八要［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：111.

［3］黨海燕.云南白藥治療高血壓性鼻出血的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（21）：66-67.

［4］趙增波，高殿欣，李福松，等.嚴(yán)重鼻出血和鼻科手術(shù)后鼻腔填塞止血替代材料的臨床應(yīng)用研究 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2001，9（3）：129.

［5］黃英兆.耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：44-47.

［6］朱洪海，朱云.老年人頑固性鼻出血的臨床特征及其與高血壓關(guān)系的探討［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1994，13（3）：163-164.