良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石不同腔道手術(shù)方案的研究

吳建軍 龐 建 胡 峰 虎華靜

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）已成為單純前列腺增生癥（BPH）患者治療的金標準，但BPH患者中膀胱結(jié)石的發(fā)生率呈升高趨勢[1]。目前針對BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的治療方法多采用開放手術(shù)。隨著腔鏡和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已得到廣泛應用。本研究采用TURP和經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)（TUCL）共治療BPH伴膀胱結(jié)石患者43例，現(xiàn)對其情況進行回顧性分析，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年5月—2011年10月于我院泌尿外科確診為BPH合并膀胱結(jié)石的患者43例，年齡62～83歲，平均（68.13±8.74）歲，參考文獻[2]分類方法，其中前列腺增生Ⅰ度5例、Ⅱ度31例、Ⅲ度7例；單純高血壓病者22例，單純慢性阻塞性肺部疾病10例，合并兩種疾病者7例，無復合病者4例。入選標準：有明顯下尿路的刺激和梗阻癥狀；直腸指檢、B超及膀胱鏡檢查示前列腺體積明顯增大，尿流動力學檢查示膀胱出口梗阻且合并膀胱結(jié)石者。排除標準：合并膀胱腫瘤，術(shù)前尿流動力學檢查示逼尿肌收縮無力，伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或糖尿病，肝腎功能明顯異常；術(shù)前有明顯尿路感染，術(shù)前合并尿道狹窄。將43例患者根據(jù)隨機數(shù)字表分為碎石鉗組20例與鈥激光組23例。2組年齡、病程及術(shù)前國際前列腺癥狀（IPSS）評分等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

Table 1 Comparison of general data between two groups表1 2組一般臨床資料比較

1.2 方法 患者術(shù)前均預先治療并發(fā)癥，直至能耐受手術(shù)。2組患者全部采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，取截石位。（1）碎石鉗組。26 F（3 F為r=1 mm半徑圓的周長）大力碎石鉗在直視下逐漸將結(jié)石碎至0.1～0.4 cm。Ellik沖洗器將破碎的結(jié)石沖出膀胱[3]。碎石結(jié)束并確定無結(jié)石殘留后，換用美國順康25.6 F電切鏡，常規(guī)行TURP術(shù)。（2）鈥激光組。美國順康25.6 F電切鏡直視下進入膀胱后，觀察前列腺增生、膀胱內(nèi)結(jié)石部位及數(shù)目等情況。留置外鞘，退出電切鏡。經(jīng)電切鏡外鞘置入日本奧林巴斯9.8 F輸尿管鏡，通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光傳導光纖（科醫(yī)人醫(yī)療激光公司），功率1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，在輸尿管鏡直視下間歇碎石，逐漸將結(jié)石碎至0.1～0.4 cm。退出輸尿管鏡和鈥激光光纖后，以生理鹽水作為沖洗液，Ellik沖洗器將破碎的結(jié)石沖出膀胱。碎石結(jié)束，明確無結(jié)石殘留后，常規(guī)行TURP術(shù)。觀察2組患者手術(shù)前后IPSS評分、最大尿流率、結(jié)石個數(shù)、結(jié)石直徑、碎石成功率、碎石時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS 8.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)后一般情況比較 所有患者無電切綜合征及嚴重感染等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后復查泌尿系統(tǒng)X線片（KUB）或超聲，膀胱內(nèi)均無結(jié)石殘留。TURP時間30～120 min，平均時間（64.27±15.68）min；切除前列腺組織質(zhì)量 15.4～76.2 g，平均質(zhì)量（48.65±12.18）g；所有患者術(shù)后排尿困難癥狀改善。2組術(shù)后IPSS評分、最大尿流率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組碎石成功率比較差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.01），碎石鉗組碎石失敗5例中2例改為鈥激光碎石成功，另膀胱穿孔3例改為膀胱切開取石術(shù)+恥骨上前列腺摘除術(shù)，5例輸血量200～400 mL，均痊愈出院，見表2。

Table 2 Comparison of perioperatively international prostate symptom score,maximum urine flow rate and postoperative status between two groups表2 2組患者手術(shù)前后IPSS評分、最大尿流率、手術(shù)后情況比較

2.2 2組患者不同直徑結(jié)石碎石所用時間比較 2～4 cm結(jié)石碎石所用時間鈥激光組少于碎石鉗組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

3 討論

TURP是治療前列腺增生的首選方法，其4年的再治療率較激光手術(shù)明顯降低[4]。并發(fā)膀胱結(jié)石患者同期行TUCL術(shù)可解除膀胱出口梗阻，減少膀胱結(jié)石的復發(fā)，縮短住院時間，創(chuàng)傷小，恢復快且及時解除下尿路梗阻有利于術(shù)后排尿癥狀的改善已成為臨床共識。大力碎石鉗碎石為機械碎石，具有碎石鉗夾有力、費用低等優(yōu)點。鈥激光具有精確切割組織、凝固止血和粉碎結(jié)石等功能，對于各個部位的泌尿系結(jié)石，均具有碎石效率高、成功率高等特點[5]。本研究結(jié)果顯示，對于直徑2～4 cm的碎石，碎石鉗組碎石時間長，考慮原因可能與結(jié)石直徑增加，碎石鉗鉗夾困難有關(guān)。碎石鉗組＞4 cm的結(jié)石碎石無成功者，表明大力碎石鉗碎石對于≤2 cm結(jié)石仍有效，對直徑＞2 cm的結(jié)石其成功率低，手術(shù)時間長，且易造成膀胱黏膜損傷及出血，可導致術(shù)中視野欠清晰，并發(fā)癥相應增加,不推薦使用。有研究認為選擇鈥激光術(shù)式不用考慮結(jié)石體積對碎石成功率的影響[6]。結(jié)石體積越大，鈥激光優(yōu)勢越明顯，本研究結(jié)果亦證實對于直徑＞2 cm的結(jié)石應用鈥激光碎石成功率較高。

既往鈥激光碎石多單純采用經(jīng)尿道輸尿管鏡方式，本研究在電切鏡外鞘的輔助下使用，考慮原因：（1）電切鏡外鞘輔助鈥激光碎石術(shù)避免了單純使用輸尿管鏡反復插鏡對尿道的損傷。（2）電切鏡外鞘的充分引流，術(shù)中持續(xù)沖洗，手術(shù)視野更清晰。（3）電切鏡外鞘可固定結(jié)石以利碎石。（4）電切鏡外鞘內(nèi)徑明顯大于輸尿管鏡，結(jié)石不必擊打的過碎，節(jié)省手術(shù)時間。綜上所述，筆者認為同期行TURP和TUCL是一種安全、有效的治療BPH伴膀胱結(jié)石的方法。

Table 3 Comparison of mean lithotriptic time in different size of stones between two groups表3 2組患者不同直徑結(jié)石碎石所用時間比較（min，±s）

Table 3 Comparison of mean lithotriptic time in different size of stones between two groups表3 2組患者不同直徑結(jié)石碎石所用時間比較（min，±s）

*P<0.05

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[2]吳階平．吳階平泌尿外科學 [M]．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2009：1147．

[3]金錫御，余天麟．手術(shù)學全集-泌尿外科手術(shù)學[M]．第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：627．

[4]Strope SA,Yang L,Nepple KG,etal.Population based comparative effectiveness of transurethral resection of the prostate and laser therapy for benign prostatic hyperplasia[J].J Urol,2012,187(4):1341-1345.

[5]Binbay M,Tepeler A,Singh A,etal.Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones[J].Int Urol Nephrol,2011,43(4):989-995.

[6]Binbay M,Tepeler A,Singh A,etal.Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones[J].Int Urol Nephrol,2011,43(4):989-995.