醫(yī)用耗材的精細(xì)管理和流向控制

李樹豐，呂光磊

山東大學(xué)第二醫(yī)院 設(shè)備部，山東，濟(jì)南，250033

0 前言

在全國公立醫(yī)院改革過程中，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材管理在醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管等方面的重要性將更加突出。醫(yī)用耗材和醫(yī)療設(shè)備管理逐漸地作為一個(gè)學(xué)科來發(fā)展。世界各國人力資源成本占醫(yī)院運(yùn)行總成本比例的比較[1]：德國60%，美國45%，中國平均8%～11%。有效的降低醫(yī)藥和醫(yī)用耗材成本，提高醫(yī)護(hù)人員收入成為目前醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作。本文在新三甲等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合日常實(shí)際工作，提出了醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理方案和流向控制方法。

1 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀及基本解決思路

醫(yī)用耗材目前管理工作的難點(diǎn)主要是耗材種類多，規(guī)格型號繁雜；產(chǎn)品更新快，新材料不斷涌現(xiàn)；臨床和管理部門出發(fā)點(diǎn)不同；信息化程度不夠，管理手段滯后；供應(yīng)商構(gòu)成復(fù)雜，良莠不齊等。采購和管理部門存在著[2-5]：在技術(shù)方面處于相對弱勢、與臨床科室的對話中缺少話語權(quán)、物流管理系統(tǒng)與HIS對接不暢、一旦出問題，將承擔(dān)主要責(zé)任等問題。因臨床和管理部門出發(fā)點(diǎn)存在不同，各種問題的解決也相對困難。臨床科室的出發(fā)點(diǎn)主要注重于使用效果好、操作方便、隨用隨進(jìn)和對科室活動和學(xué)術(shù)支持力度大；而管理部門的出發(fā)點(diǎn)卻是市場占有率高、價(jià)格低廉、手續(xù)規(guī)范和售后服務(wù)有保障。

針對上面的問題，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況采用以下解決措施：提高管理人員的職業(yè)能力，采取科學(xué)方法規(guī)范流程，準(zhǔn)確采集、分析和應(yīng)用數(shù)據(jù)、應(yīng)用先進(jìn)管理手段。

醫(yī)院本著以人為本的管理方式，尤其重視管理人員的技能水平和培訓(xùn)，提高管理人員的職業(yè)能力主要是對管理人員進(jìn)行各種培訓(xùn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況具體的培訓(xùn)內(nèi)容主要有：熟悉相關(guān)規(guī)定與要求（更新版的跟進(jìn)）、采購人員的業(yè)務(wù)知識（與銷售人員比）、對醫(yī)療器械市場的了解、管理協(xié)調(diào)能力、掌握現(xiàn)代信息技術(shù)和手段（如采購QQ群）、掌握必要的財(cái)務(wù)知識（非財(cái)務(wù)人員的財(cái)務(wù)管理）、管理人員的職業(yè)操守。采用的培訓(xùn)方式大部分為：主管部門、行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)班、會議，院內(nèi)各兄弟職能部門負(fù)責(zé)人和工作人員、醫(yī)院外聘請的專家、醫(yī)用耗材生產(chǎn)廠家或銷售公司和科室內(nèi)部組織學(xué)習(xí)。

在高素質(zhì)的管理人員背景下，要實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)化的管理，必須規(guī)范工作流程和細(xì)化工作環(huán)節(jié)。針對醫(yī)用耗材具體管理工作思路有：規(guī)范醫(yī)用耗材的采購標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則、加強(qiáng)高值耗材的實(shí)時(shí)和追溯管理、降低醫(yī)用耗材占醫(yī)院支出的比例、增加醫(yī)用耗材對醫(yī)院收入的貢獻(xiàn)率、為臨床提供績效數(shù)據(jù)和指導(dǎo)建議。圖1為我院新增耗材采購流程，通過標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化的采購流程，各個(gè)細(xì)節(jié)實(shí)現(xiàn)各個(gè)方面的監(jiān)管，過程更加透明。

2 分類實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的流向控制

醫(yī)用耗材種類繁多，無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，結(jié)合醫(yī)院情況，根據(jù)醫(yī)用耗材的使用占有率、計(jì)價(jià)方式及采購方式等分類進(jìn)行管理控制。

2.1 醫(yī)用耗材的分類采購的四項(xiàng)分類法

根據(jù)臨床醫(yī)用耗材使用情況，把醫(yī)用耗材分為4類，分別是瓶頸耗材、關(guān)鍵耗材、常規(guī)耗材和杠桿耗材，見圖2。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，關(guān)鍵耗材主要有：神經(jīng)介入、外周介入、人工關(guān)節(jié)及骨科耗材、心胸外科手術(shù)耗材和神經(jīng)外科手術(shù)耗材。杠桿耗材主要有：醫(yī)用高分子及注射穿刺類材料和醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料。瓶頸耗材有：手術(shù)室常用醫(yī)用耗材、醫(yī)用X射線附屬耗材和檢驗(yàn)試劑。常規(guī)耗材主要有：整形外科手術(shù)耗材、透析器及透析管路和消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡診斷治療部分耗材。針對4類耗材主要采用以下采購辦法：關(guān)鍵耗材實(shí)行分散采購（2家同供2：8）；杠桿耗材實(shí)行集中采購；瓶頸耗材實(shí)行一對一采購；常規(guī)耗材采用綜合化采購。同時(shí)，根據(jù)不同的耗材種類，采用不同的方式協(xié)調(diào)和廠商的關(guān)系。關(guān)鍵耗材采用合作型關(guān)系。杠桿耗材實(shí)行交易型關(guān)系。瓶頸耗材實(shí)行合作型關(guān)系，以保障耗材的供應(yīng)安全為前提條件，維持采供雙方的親密合作，以協(xié)商和說服為主要采購和管理方式，透明運(yùn)作，以降低運(yùn)作成本來達(dá)到降價(jià)或?yàn)獒t(yī)院爭取優(yōu)惠的目的。常規(guī)耗材實(shí)行交易型關(guān)系，主要是以控制支付成本為前提條件，以競爭和施壓為主要采購和管理方式，同時(shí)與供應(yīng)商保持適當(dāng)?shù)木嚯x，根據(jù)分類實(shí)現(xiàn)供求關(guān)系分類法及采購管理風(fēng)險(xiǎn)分析。

2.2 依據(jù)權(quán)重關(guān)系指導(dǎo)談判采購和建立供應(yīng)商評估數(shù)據(jù)庫

醫(yī)用耗材采購過程中，利用權(quán)重性分析法對醫(yī)用耗材進(jìn)行評估，從產(chǎn)品的質(zhì)量和性能、產(chǎn)品的價(jià)格和條件、產(chǎn)品品牌和市場占有率、公司對臨床支持和優(yōu)惠、公司或代理的售后保障等方面，根據(jù)其權(quán)重關(guān)系依次進(jìn)行考核。表1為某類耗材進(jìn)行權(quán)重性分析舉例。同時(shí)設(shè)立嚴(yán)格的醫(yī)用耗材采購和管理目標(biāo)，根據(jù)其重要性依次排序：確保產(chǎn)品質(zhì)量，保護(hù)患者權(quán)益；保證臨床供應(yīng)，避免斷貨；提高經(jīng)濟(jì)效益，增加盈利；提高治療和診斷水平；降低采購和使用成本；做好采購計(jì)劃，縮短供應(yīng)期；管好庫存，減少消耗。

表1 某類耗材進(jìn)行權(quán)重性分析

醫(yī)用耗材采購談判過程中，根據(jù)其權(quán)重關(guān)系確立談判內(nèi)容及順序：① 明確雙方意向，② 雙方差異分析，③ 各項(xiàng)分歧重要性排序，④ 設(shè)定分歧的談判底線，⑤ 談判目標(biāo)的策略定性，⑥ 談判方式的確定，⑦ 小組成員分工，⑧ 分階段蠶食，⑨ 談判結(jié)果匯總比較，⑩ 談判績效評估分析。并設(shè)立談判分歧的重要性排序及應(yīng)對。

談判完成后，進(jìn)行采購談判的績效評估分析。主要分析是否符合醫(yī)院程序、產(chǎn)品質(zhì)量是否提高、供貨價(jià)格是否降低、供應(yīng)條件是否優(yōu)惠等。最后根據(jù)應(yīng)用權(quán)重分析法建立供應(yīng)商評估數(shù)據(jù)庫，主要內(nèi)容包括：產(chǎn)品的綜合情況匯總（經(jīng)濟(jì)指標(biāo)）、供應(yīng)商的整體實(shí)力（質(zhì)量指標(biāo)）、供應(yīng)商的合作條件和誠意（供應(yīng)指標(biāo)）、供應(yīng)商的售后和保障能力（服務(wù)指標(biāo)）。通過分析供應(yīng)商評估數(shù)據(jù)，及時(shí)刪除不良供應(yīng)商，并加強(qiáng)和優(yōu)秀供應(yīng)商的合作。

2.3 利用帕累托曲線實(shí)現(xiàn)耗材分類管理

根據(jù)帕累托曲線（Pareto曲線）分析，將耗材分類控制管理。根據(jù)醫(yī)院2012年3季度數(shù)據(jù)分析可以看出在醫(yī)用耗材的采購、管理工作過程中采購員以及管理者往往會疲于紛繁蕪雜的醫(yī)用耗材種類、生產(chǎn)廠商以及供應(yīng)商更迭變換，但是在長期的工作過程中，占有醫(yī)用耗材80%～90%左右份額的醫(yī)用耗材實(shí)際上僅有3部分組成，見圖3。

在引入帕累托曲線的概念對于醫(yī)院過往醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)進(jìn)一步細(xì)分之后，從2010年和2011年的科室收入支出帕累托曲線（圖4）可以看出，占有80%的醫(yī)用耗材僅包含5～6類，這就使日常工作中的采購和管理工作可以變得有的放矢，將有限的工作精力投入到醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理中去。

3 醫(yī)用耗材的實(shí)時(shí)管理和動態(tài)追蹤

3.1 醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)追蹤分析

醫(yī)用耗材分析主要參照各臨床科室業(yè)務(wù)月/季度/年增減量、醫(yī)用耗材在各科室收支比重等數(shù)值，通過醫(yī)用耗材管理信息軟件構(gòu)造函數(shù)評估比對臨床科室的醫(yī)用耗材使用情況[6]。實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)進(jìn)行月追蹤和季度分析，并找出變化原因。不可計(jì)價(jià)低值易耗材根據(jù)季度分析醫(yī)用耗材使用量與業(yè)務(wù)量關(guān)系，對變化量較大數(shù)據(jù)找出原因并采取相關(guān)措施。從2012年3季度醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)分析（圖5）可以看出，醫(yī)用耗材支出金額與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入波動基本同步，在某幾個(gè)月份，醫(yī)用耗材存在較大波動，經(jīng)分析個(gè)例后，已找出原因并對影響因素進(jìn)行改進(jìn)處理。

3.2 設(shè)立二級庫實(shí)時(shí)實(shí)地監(jiān)控耗材使用

二級庫管根據(jù)臨床科室計(jì)劃、業(yè)務(wù)量以及庫存實(shí)際情況，編制二級庫需求計(jì)劃，實(shí)時(shí)通過醫(yī)院物流系統(tǒng)向設(shè)備部倉庫提交。醫(yī)用耗材送達(dá)二級庫，庫管根據(jù)發(fā)票或隨貨同行點(diǎn)貨驗(yàn)收，簽字確認(rèn)后妥善保管醫(yī)用耗材。設(shè)備倉庫根據(jù)二級庫管簽字確認(rèn)的票據(jù)，辦理耗材入庫、移庫手續(xù)，將醫(yī)用耗材自備倉庫移入相對應(yīng)的二級庫。二級庫管根據(jù)臨床科室提交的物流申請，發(fā)放醫(yī)用耗材，辦理出庫手續(xù)。

醫(yī)用耗材二級庫主要職責(zé)：對醫(yī)用高值耗材的產(chǎn)品來源、營銷資質(zhì)、品牌種類、規(guī)格型號、價(jià)格數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向等條目作直接管理和詳細(xì)記錄，杜絕廠商直供和模糊操作[7-8]。醫(yī)院可開通的二級庫科室有手術(shù)室、麻醉科、介入中心、神經(jīng)外科、骨科、胸心外科等，尤其是使用高值耗材的臨床科室。通過全面地建立二級庫，實(shí)現(xiàn)無縫隙對接，更加有效地監(jiān)控了醫(yī)用耗材的流向和管理，避免臨床科室和廠商的盲目操作。

3.3 醫(yī)用高值耗材全程動態(tài)追蹤

高值醫(yī)用耗材目前是管理重點(diǎn)，醫(yī)用耗材的采購記錄、溯源、存儲、檔案及銷毀都要有明確記錄[9]。做好醫(yī)用耗材的注冊登記證有效期，要保證都在有效期內(nèi)。高值耗材的產(chǎn)品詳細(xì)信息和使用病人信息都要填寫詳細(xì)并存檔。實(shí)時(shí)管理和動態(tài)追蹤主要措施有：① 耗材采購一品雙規(guī)，招標(biāo)談判進(jìn)行，有監(jiān)察部門、審計(jì)部門和招標(biāo)部門監(jiān)督采購過程。② 耗材必須提供有效的三證，資格證書必須在有效期內(nèi)。③ 通過二級庫管理實(shí)現(xiàn)了高值耗材從采購到使用，都可以進(jìn)行追溯。④ 不良事件監(jiān)測和報(bào)告制度，定期進(jìn)行考核評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4 展望

緊跟衛(wèi)生部醫(yī)用耗材管理要求，利用科學(xué)的數(shù)據(jù)分析和管理方式，通過大量實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，不斷地改進(jìn)創(chuàng)新，醫(yī)用耗材的有效控制將為解決看病貴看病難等問題做出貢獻(xiàn)。

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