醫(yī)院藥品呼喚大包裝

陳倩，劉璇，杜光

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430030

藥品作為一種特殊商品，其包裝設(shè)計(jì)、包裝規(guī)格等都應(yīng)有特殊的要求。包裝規(guī)格不僅關(guān)系到藥品的性質(zhì)穩(wěn)定，還對(duì)臨床的使用等多方面產(chǎn)生影響。在制定藥品的包裝規(guī)格時(shí)，應(yīng)針對(duì)藥品本身性質(zhì)、臨床實(shí)際需求等多個(gè)因素進(jìn)行綜合考慮。

1 藥品的適度包裝

商品的包裝在保護(hù)產(chǎn)品、方便運(yùn)輸、促進(jìn)銷(xiāo)售等方面發(fā)揮了重要作用。藥品作為一種特殊的商品，包裝對(duì)其意義甚為重要，而最主要的作用是保護(hù)、維持內(nèi)裝藥品的性質(zhì)和正確使用。包裝還可以使得藥品的使用、運(yùn)輸、儲(chǔ)存方便，同時(shí)避免了在上述過(guò)程中因碰撞等原因造成的藥品破損；藥品的包裝具有傳遞信息的作用，還可以增加觀賞性、促進(jìn)銷(xiāo)售。

適度包裝指根據(jù)所包裝商品的性質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)包裝，起到上述包裝的作用即可，還原包裝的本來(lái)功能，將包裝價(jià)值和被包裝商品的價(jià)值比例控制在適度范圍內(nèi)[1]。適度包裝包括包裝規(guī)格的適度、包裝用材質(zhì)的適度、包裝外表的美觀和科學(xué)性的適度結(jié)合等等。藥品是特殊商品，包裝時(shí)更需要注意。

藥品適度包裝中的一個(gè)重要因素就是藥品包裝規(guī)格的適度。藥品包裝規(guī)格通常是指每種藥品的最小銷(xiāo)售單元，即以盒、瓶為單位的制劑內(nèi)含有多少片、支或粒等。SFDA在《關(guān)于加強(qiáng)藥品規(guī)格和包裝規(guī)格管理的通知》中指出：“藥品包裝規(guī)格應(yīng)當(dāng)經(jīng)濟(jì)、方便。有使用療程的藥品，其包裝規(guī)格一般應(yīng)當(dāng)根據(jù)該藥品使用療程確定”。藥品作為一種特殊商品，包裝規(guī)格易影響到臨床使用和處方調(diào)配，因此在制定的時(shí)候應(yīng)結(jié)合藥品本身性質(zhì)、臨床實(shí)際需求等多個(gè)因素進(jìn)行綜合考慮。例如，門(mén)診或藥店所售藥品更趨向小包裝或獨(dú)立包裝，如果包裝過(guò)大，導(dǎo)致藥品利用率低[2]，容易造成藥品浪費(fèi)，或者久置不用導(dǎo)致藥品過(guò)期；另外，劑型不同，適宜的包裝規(guī)格也不同，例如一些藥膏，尤其是眼藥水等，一旦開(kāi)封就必須在一定時(shí)期內(nèi)用完，否則易造成污染或變質(zhì)，這種情況下更適宜采取小包裝，比如有的滴眼液采用一次或一日用量的獨(dú)立包裝，且可按最小包裝獨(dú)立銷(xiāo)售，降低了用藥療程短的患者的費(fèi)用，避免用不完的藥品浪費(fèi)。此外，慢性病的長(zhǎng)期用藥和普通疾病的短期用藥，以及急性期一次用藥所需包裝也有所不同，如糖尿病等慢性疾病需要長(zhǎng)期服藥，可采用大包裝，降低成本。包裝規(guī)格還應(yīng)考慮到藥品的物理化學(xué)性質(zhì)，對(duì)于一些性質(zhì)不穩(wěn)定的如易見(jiàn)光分解、易受潮的藥品，為避免外界環(huán)境的影響，應(yīng)采用密封貯存，這些藥品如采用大包裝，拆包裝后藥品的穩(wěn)定性就會(huì)受到影響[3]。

因此，藥品包裝應(yīng)注意根據(jù)使用對(duì)象和應(yīng)用范圍來(lái)確定適宜的包裝規(guī)格，在醫(yī)院用藥中，住院部用藥占了大多數(shù)。住院部用藥有其自身的特點(diǎn)，如以注射劑為主、藥品日用量大、患者本身不攜帶藥品等，過(guò)小和過(guò)獨(dú)立的包裝并不適合大部分住院部用藥。

表1 某院外科住院藥品包裝規(guī)格相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of the packing specification of medicines used in a surgical ward

2 現(xiàn)有醫(yī)院用藥品包裝的現(xiàn)狀及利弊分析

為考察醫(yī)院用藥品的包裝規(guī)格及相關(guān)問(wèn)題，筆者隨機(jī)抽取某醫(yī)院外科住院部藥房的500種藥品包裝進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析，抽取藥品涵蓋了醫(yī)院常用的幾類(lèi)劑型，其中普通注射劑(包括水針、粉針)380種、大輸液22種、口服制劑67種，外用制劑31種。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1顯示，具有包裝規(guī)格相關(guān)問(wèn)題的藥品主要涉及到普通注射劑、大輸液和口服制劑。其中涉及的注射劑種類(lèi)最多，這也和醫(yī)院住院部用藥中注射劑使用量最大有關(guān)，注射劑主要存在的問(wèn)題在于過(guò)于獨(dú)立的包裝。口服制劑主要存在的問(wèn)題在于每盒所含粒數(shù)過(guò)少，且相比較每盒實(shí)際裝量而言，包裝所占體積過(guò)大。在統(tǒng)計(jì)的500種藥品中，外用制劑(膏劑、洗劑或眼用制劑等)在包裝規(guī)格上的相關(guān)問(wèn)題較少?，F(xiàn)將本次調(diào)查所涉及到的包裝問(wèn)題及其利弊分析如下。

2.1 從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看 過(guò)小、過(guò)獨(dú)立的包裝增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在制定藥品價(jià)格時(shí)，是將同活性成分、同功效的藥品歸為一類(lèi)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法計(jì)算每類(lèi)藥品的平均價(jià)格，然后依據(jù)藥品濃度和包裝大小進(jìn)行調(diào)整及協(xié)商[4]。因此，包裝規(guī)格成為決定藥品價(jià)格的一個(gè)重要組成部分，過(guò)小過(guò)獨(dú)立包裝造成的包裝工藝和用材增加，這部分費(fèi)用勢(shì)必將加到藥價(jià)上，很顯然最終將轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，導(dǎo)致藥價(jià)上漲，而且上漲程度通常遠(yuǎn)大于包裝的成本，甚至可以將藥價(jià)成倍增加。其次，包裝體積過(guò)大、包裝本身的質(zhì)量過(guò)重，將導(dǎo)致在儲(chǔ)存和運(yùn)輸過(guò)程中的成本增加。

2.1.1 每盒裝量過(guò)小，包裝過(guò)度獨(dú)立 在抽樣統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不同廠家生產(chǎn)的同品種同劑型的藥物，包裝裝量可以相差幾倍到幾十倍，如表2所示。

醫(yī)院用藥時(shí)，注射劑的外包裝一般在藥房擺藥或者護(hù)士配藥時(shí)就去掉了，在不影響藥品質(zhì)量的前提下，適度的大包裝不僅擺藥方便，而且也減少護(hù)士拆包裝的工作量。如注射用七葉皂苷鈉，兩個(gè)國(guó)產(chǎn)品種的劑量規(guī)格相同，一廠家采用五十瓶一整盒包裝，而另一廠家采用八瓶一盒包裝，在醫(yī)院尤其是住院患者使用時(shí)，采用前一廠家包裝更為經(jīng)濟(jì)合理。

對(duì)于急救藥品或用量較大的藥品，大包裝更顯必要。如某國(guó)產(chǎn)異丙腎上腺素，為兩支一盒包裝，此藥為急救藥品，更需減少護(hù)士配藥時(shí)的拆包裝時(shí)間，如果采用十支一盒包裝的方法，取用拆分更加方便。又如，在上述統(tǒng)計(jì)時(shí)還發(fā)現(xiàn)，約80%的抗生素注射粉針都采用單支獨(dú)立小紙盒包裝，且每支均附說(shuō)明書(shū)，而抗生素在全院住院患者使用量較大，此種過(guò)度獨(dú)立的包裝，不僅沒(méi)有必要，而且大量的紙盒和說(shuō)明書(shū)造成紙張浪費(fèi)，并且拆盒工作量大大增加，在藥房?jī)?chǔ)存時(shí)占用空間也非常大。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，相比較而言，部分廠家的十支或八支粉針劑一盒包裝的方式更方便經(jīng)濟(jì)。對(duì)于某些口服片劑也不能一味的追求小包裝，尤其是一些慢性病用藥如糖尿病、高血壓等。應(yīng)將臨床實(shí)際處方習(xí)慣作為設(shè)計(jì)制定包裝規(guī)格時(shí)的一個(gè)重要考慮因素[5]。例如二甲雙胍包裝均為12～24 片泡罩板外加紙盒包裝，按常用量每日2～4片算，每盒僅能滿足一周左右的用量，而糖尿病患者用藥是長(zhǎng)期用藥，且不會(huì)頻繁更換藥物，如改為100片塑瓶裝，則包裝成本可大大降低，從而可顯著降低患者的醫(yī)療成本?？鼓[瘤藥卡莫氟一盒僅24片，按照常用劑量一天需要服用12～16片，而其一個(gè)療程就為4～6周，如果因?yàn)橹苿┰虿灰颂岣呙科巹┝?，則增加最小銷(xiāo)售單元的裝量就更加為臨床所必須。

表2 同品種同劑型藥品不同廠家的包裝規(guī)格Tab 2 Packing specification of the same drugs withthe same formulation but different manufactures

2.1.2 包裝層數(shù)過(guò)多 適度的包裝可避免藥物在儲(chǔ)存和運(yùn)輸過(guò)程中的損壞。然而有的藥品從內(nèi)包裝到中包裝到大包裝，層層包裹，產(chǎn)生了很多不必要的紙盒、泡沫、紙板、薄膜等材料。如羥乙基淀粉氯化鈉注射液有國(guó)產(chǎn)和德國(guó)進(jìn)口兩種，前一種最小包裝單元為軟包裝塑料袋加襯底再加紙盒，而后一種僅為軟塑袋包裝直接裝箱。由于軟塑袋已經(jīng)能夠起到運(yùn)輸和儲(chǔ)存過(guò)程中對(duì)藥液的保護(hù)作用，兩種藥品相比較，前一種包裝中不必要的襯底和紙盒浪費(fèi)了包裝材質(zhì)。

2.1.3 包裝質(zhì)量過(guò)重 較為堅(jiān)固的包裝可有效避免藥物在運(yùn)輸搬運(yùn)過(guò)程中受損，但有些藥物外包裝過(guò)于堅(jiān)固，造成包裝本身過(guò)重，不僅增加了運(yùn)輸成本，還浪費(fèi)了在搬運(yùn)過(guò)程、藥房上藥及擺藥過(guò)程中的人力物力。

2.1.4 未按藥品的實(shí)際大小和形狀包裝 某些藥品包裝的厚度超過(guò)使用所需的保護(hù)要求，過(guò)長(zhǎng)或過(guò)寬，包裝空隙大，而這種空隙又需要各種填充物予以充實(shí)。尤其是一些口服藥，藥片本身只占了瓶或盒容量的極少部分；或者內(nèi)包裝很小，但外包裝很大。例如某國(guó)產(chǎn)注射用培美曲塞二鈉，一支獨(dú)立包裝，每支西林瓶容積僅為約10mL，但包裝紙盒的容積高達(dá)約100mL，其中剩余的90%的空間全為泡沫。又如，某國(guó)產(chǎn)鹽酸納美芬注射液，規(guī)格為1mL:0.1mg/支，藥品采用抽屜式塑料加紙盒單支包裝，實(shí)際藥品體積占紙盒體積約十分之一。包裝本身過(guò)大，不僅浪費(fèi)包裝材料，藥房占用藥柜體積也隨之增大。相當(dāng)比例的口服藥品也存在這一問(wèn)題，如某頭孢呋辛酯片、阿德福韋酯片等，包裝空隙率可高達(dá)60%以上。對(duì)于一些需要冷藏儲(chǔ)存的藥物，由于冰箱或者冷庫(kù)容積有限，更是需要避免過(guò)于獨(dú)立的包裝或大體積包裝，例如某注射用生長(zhǎng)抑素，需要2～8℃冷藏保存，每支單獨(dú)包裝，紙盒體積高達(dá)藥品體積的5倍多，儲(chǔ)存中非常浪費(fèi)冰箱空間。實(shí)際上，對(duì)于這些藥品，在住院藥房實(shí)際操作過(guò)程中，為了節(jié)省空間及方便擺藥，往往都是將內(nèi)外包裝拆掉后，將安剖瓶或西林瓶直接放在冰箱容器中。

2.1.5 包裝過(guò)于精美貴重 對(duì)于普通商品，尤其是一些通常被用作禮品的商品來(lái)說(shuō)，一些較貴重的包裝材質(zhì)或較精美的包裝具有美化商品，利于促銷(xiāo)的作用。但藥品的作用是防治疾病，藥品自身質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要性遠(yuǎn)高于包裝的檔次。尤其是在提倡執(zhí)行國(guó)家基本用藥目錄，以及降低藥費(fèi)的呼聲下，使用奢華的包裝將藥品的費(fèi)用增加，顯然有悖于這一原則。此外，醫(yī)院藥品的相當(dāng)一部分是用于住院患者，如為固體制劑，則一般由護(hù)士將藥品拆分成單劑量后按每次或每日所需給患者服用，患者不需要接觸包裝；如為注射劑，直接由護(hù)士配藥后使用，患者更不接觸包裝。例如某鹽酸帕洛諾司瓊注射液，最小包裝單元為單只5mL的注射劑置于一雙層透明硬塑盒中，包裝本身非常精細(xì)，甚至可做產(chǎn)品展示用。但該藥品一般為住院患者使用，如前所述，藥品由藥房發(fā)給住院病房由護(hù)士配藥后患者使用，這一過(guò)程中，如此精美的包裝除了增加藥品的成本，并沒(méi)有對(duì)使用帶來(lái)顯著的益處。

2.2 從便捷角度看 醫(yī)院用藥，尤其是住院病房用藥，需要的是取用和配藥方便，因此應(yīng)盡可能的采用簡(jiǎn)便包裝和大包裝。藥品包裝過(guò)于嚴(yán)實(shí)或者太過(guò)獨(dú)立的包裝都造成藥師、護(hù)士或患者在拆包裝時(shí)耗時(shí)耗力，造成無(wú)意義的勞動(dòng)。同時(shí)，這種拆除完整包裝所需要的勞動(dòng)力也構(gòu)成了成本的增加，越是獨(dú)立越是精細(xì)的包裝，拆除所需的人力成本越多。而大包裝則可避免這一問(wèn)題。對(duì)2003年美國(guó)藥學(xué)委員會(huì)關(guān)于大包裝使用的一個(gè)調(diào)查顯示，大約三分之二的被調(diào)查者認(rèn)為大包裝可以促進(jìn)使用效率，減少分發(fā)中的失誤[6]。

在各醫(yī)院藥房及藥店引進(jìn)單劑量包裝系統(tǒng)的趨勢(shì)下，尤其是對(duì)于使用自動(dòng)分裝系統(tǒng)的醫(yī)院藥房來(lái)說(shuō)，大包裝(內(nèi)裝裸藥片)更方便單劑量的重新分包裝。單劑量包裝是以藥房為基礎(chǔ)，將住院(或門(mén)診)患者所服用的藥品拆除先前的包裝，調(diào)配時(shí)由藥劑人員依醫(yī)囑把患者某天某次需服用的幾種單劑量包裝藥品置于特定的藥盒內(nèi)，藥盒上標(biāo)識(shí)的信息與患者一一對(duì)應(yīng)，核對(duì)后交由病區(qū)護(hù)士或直接給門(mén)診患者服用，主要針對(duì)患者的口服藥品[7]。對(duì)于那些病床數(shù)多的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病人用藥量非常大，甚至需要成立獨(dú)立的小藥房或有專(zhuān)職的藥師或護(hù)士去完成這項(xiàng)工作。拆除原有包裝是單劑量包裝前的準(zhǔn)備工作，小包裝、過(guò)于獨(dú)立的包裝或者是不易拆除的包裝無(wú)疑更加增大了工作量，并且在這一過(guò)程中還容易產(chǎn)生污染及對(duì)藥品的破壞，如鋁箔泡罩包裝，一項(xiàng)對(duì)530名藥品使用者進(jìn)行的611份調(diào)查顯示，46.2%的人認(rèn)為從這種泡罩包裝取用藥片有困難[8]。

注射劑也同樣存在這樣的問(wèn)題。如某國(guó)產(chǎn)羥乙基淀粉氯化鈉注射液，本身為非PVC多層共擠輸液袋，其軟袋外還有抽屜式塑料盒包裝外加紙盒包裝，取藥護(hù)士在藥房取藥后為節(jié)省取藥籃空間，需將塑料盒和紙盒拆開(kāi)后，只拿走軟袋部分，在用量大的時(shí)候，工作量就顯著增加了。

2.3 從環(huán)保成本看 小包裝造成包裝材料用量增多，包裝單位越小，包裝材料用量呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。

2.3.1 造成資源浪費(fèi) 以包裝用的紙盒為例，每年的包裝盒用紙需要消耗的木材量驚人，樹(shù)木的過(guò)度砍伐勢(shì)必引起一系列的環(huán)境問(wèn)題，“紙盒用的越多，綠色消失越快”。

2.3.2 加重環(huán)境污染 包裝在方便人們生活、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，但是，包裝產(chǎn)生的廢棄物已成為城市垃圾的主要來(lái)源，尤其是一些不易降解的塑料、泡沫等。殘留的塑料制品不僅對(duì)空氣產(chǎn)生污染，甚至可以造成農(nóng)產(chǎn)品的減產(chǎn)。調(diào)查表明，目前我國(guó)包裝品廢棄物約占城市家庭生活垃圾的10%以上，每年包裝廢棄物總量達(dá)到1.5億噸。減量化是目前處理這些垃圾的最有效的方法，也就是從源頭上減少垃圾量，簡(jiǎn)化產(chǎn)品的過(guò)度包裝，最大程度的降低包裝所需的用料量。

2.4 從對(duì)藥品的保護(hù)來(lái)看 很明顯，小包裝和多層次的包裝確實(shí)可以增加對(duì)內(nèi)裝藥品的保護(hù)，尤其是本身就易碎的注射液，從理論上看，1支一裝比50支一裝在運(yùn)輸、搬運(yùn)、儲(chǔ)存中都要安全的多，在實(shí)際操作中，需采用合適的保護(hù)措施，例如硬塑、緩沖泡沫等，來(lái)提高大包裝可能帶來(lái)的運(yùn)輸安全。因此，從這個(gè)角度上看，同樣需注意適度包裝，應(yīng)在確保包裝對(duì)內(nèi)裝藥品能起到充分保護(hù)的基礎(chǔ)上，再追求大包裝和簡(jiǎn)單包裝，否則就喪失了包裝的基本功能。

3 結(jié)語(yǔ)

3.1 因需制宜 改變包裝理念。藥品包裝應(yīng)注意根據(jù)使用對(duì)象和范圍來(lái)確定適宜的包裝規(guī)格，應(yīng)考慮到門(mén)診和住院用藥的不同、慢性病和急性期用藥的不同，選用合適的包裝規(guī)格，以滿足臨床需要。

3.2 加強(qiáng)包裝的行業(yè)自律 藥品的包裝規(guī)格是決定藥品價(jià)格的一個(gè)重要因素，不必要的過(guò)小包裝是過(guò)度包裝的一種形式，其主要原因之一在于企業(yè)對(duì)超額利潤(rùn)的追求，通過(guò)過(guò)度包裝將商品的售價(jià)在其原有基礎(chǔ)上大幅度提高。而行業(yè)的自律是遏制過(guò)度包裝不可或缺的環(huán)節(jié)[9]，是避免在包裝上惡性攀比的一個(gè)主要途徑。

3.3 政策的制定 藥品包裝規(guī)格的制定需要考慮到安全性、經(jīng)濟(jì)實(shí)用性、臨床需求(疾病性質(zhì)或用藥對(duì)象)和環(huán)保等各個(gè)方面的因素，并將這些因素綜合考慮，需要通過(guò)政府相關(guān)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)等的共同努力，制定出科學(xué)合理的藥品包裝規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)。

總之藥品的包裝規(guī)格是藥品包裝中的一個(gè)重要因素，不僅可以間接影響到內(nèi)容物的性質(zhì)穩(wěn)定，也影響到臨床用藥的多個(gè)方面，還關(guān)系到社會(huì)資源的合理使用。醫(yī)院用藥品規(guī)格的制定需要多方面的共同努力。

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