2008～2010年某醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用分析

吳昭君，劉世坤，易愛純，王春江

1.中南大學(xué)藥學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013；2.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，長(zhǎng)沙410005；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科,長(zhǎng)沙 410013

質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors，PPI)又稱H＋-K+-ATP酶抑制劑，主要通過(guò)阻斷胃壁細(xì)胞上的質(zhì)子泵而抑制胃酸分泌，為強(qiáng)效抑酸藥被廣泛應(yīng)用于酸相關(guān)疾病的治療。自1988年奧美拉唑誕生以來(lái)，目前主要用于臨床的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑，應(yīng)用于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥、消化性潰瘍急性出血、急性胃黏膜病變出血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍或與抗生素聯(lián)合用于幽門螺桿菌的根除治療。為較好地控制癥狀，大部分患者需要長(zhǎng)期服用PPI，但一些臨床及流行病學(xué)研究評(píng)價(jià)了長(zhǎng)期服用PPI對(duì)機(jī)體鈣、鎂及維生素B12吸收的影響以及誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此PPI用藥的安全性越來(lái)越受到關(guān)注。為了解目前該類藥在臨床的使用狀況，本文對(duì)某醫(yī)院近3年來(lái)PPI的用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

從該醫(yī)院藥庫(kù)藥品管理系統(tǒng)中提取2008～2010年P(guān)PI的相關(guān)信息，包括藥名、年消耗數(shù)量和銷售金額。

依據(jù)2010年版《中國(guó)藥典》、第16版《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書推薦的常規(guī)劑量來(lái)確定該藥DDD值。DDDs=某種藥品年消耗總劑量／該藥品的DDD。DDDs表示該藥的使用頻度，數(shù)值越大表示其使用頻度越高，對(duì)此種藥的選擇傾向性越大，反之則越小。DDDc=某種藥品年銷售總金額／該藥品的DDDs。DDDc用于衡量藥品的價(jià)格水平。序號(hào)比值＝金額序號(hào)／DDDs序號(hào)，是反映銷售金額與用藥頻度是否同步的指標(biāo)，接近1表明同步性較好，小于1表明該藥品的價(jià)格相對(duì)較高，大于1表明該藥品的價(jià)格相對(duì)較低。藥品的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1和表2。

表2 2008～2010年某醫(yī)院各年度PPI的DDDc、序號(hào)比值、銷售金額及其排序Tab 2 The DDDc, the ratio of sales volume sequencing to that of DDDs, and consumption sum of each PPI in a hospital during 2008～2010

2 結(jié)果與分析

從上表中可以看出，該醫(yī)院2008～2010年應(yīng)用的PPI有5種，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑，2008～2010年P(guān)PI的用藥總金額分別為3 133 803.62元，3 580 292.79元，3 822 808.73元，銷售金額呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，泮托拉唑連續(xù)3年總DDDs和銷售金額一直排在首位，其中注射用泮托拉唑的DDDs遠(yuǎn)高于注射用奧美拉唑。奧美拉唑是第一個(gè)用于臨床的苯丙咪唑類PPI，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強(qiáng)的抑制作用[1]。泮托拉唑與奧美拉唑作用機(jī)理相同，但因化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，使其生物利用度比奧美拉唑有所提高， 同時(shí)其對(duì)壁細(xì)胞的選擇性更專一， 在弱酸性環(huán)境更穩(wěn)定，且不與細(xì)胞色素P450相互作用， 在與其他藥物配伍使用時(shí)安全性和有效性均高于奧美拉唑或蘭索拉唑[2]。同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)國(guó)產(chǎn)泮托拉唑與進(jìn)口奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療效及成本效果分析[3]，結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)泮托拉唑與進(jìn)口奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍具有相同的療效且前者成本明顯降低，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)使用國(guó)產(chǎn)泮托拉唑安全經(jīng)濟(jì)而又十分有效。這些可能是泮托拉唑的DDDs遠(yuǎn)高于奧美拉唑的原因。

口服PPI中DDDs位居首位的是蘭索拉唑，其次是泮托拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑和埃索美拉唑，3年間蘭索拉唑的DDDs穩(wěn)居第一，其值分別為19 222、22 967、33 797，呈明顯上升趨勢(shì)。埃索美拉唑DDDs值一直相對(duì)較小，其值分別為112、574、681，但呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這可能與其DDDc值在口服PPI中最大有關(guān)。奧美拉唑是R型和S型兩種光學(xué)異構(gòu)體1:1的混合物， 而埃索美拉唑是單一的S型異構(gòu)體，肝臟首過(guò)效應(yīng)較低且代謝速率很慢，藥物之間相互影響小，生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑高，半衰期延長(zhǎng)，因此藥效較奧美拉唑高且持久[4]。隨著在臨床應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，埃索美拉唑?qū)?huì)越來(lái)越受患者和醫(yī)師的青睞。

從表2中看出，大多藥物的序號(hào)比值接近于1，說(shuō)明這些藥物的銷售金額與用藥頻度的同步性較好，如雷貝拉唑，其是一種具有抗分泌作用的可逆性PPI，起效快且抑酸效果好，3年其總的用藥量呈遞增趨勢(shì)，但比較突出的是3年間蘭索拉唑的序號(hào)比值分別為1、1.5到3，從表中也可知該藥的價(jià)格相對(duì)較低，而其DDDs較高，說(shuō)明價(jià)格低廉的藥品比較受患者的喜愛。同時(shí)有研究表明蘭索拉唑其穩(wěn)定性和口服生物利用度都比奧美拉唑好[5]。此藥可能會(huì)成為以后較好的PPI藥物。

3 討論

PPI作為強(qiáng)效抑酸藥的首選而被廣泛用于酸相關(guān)疾病的治療，同時(shí)也使得其不良反應(yīng)被逐步發(fā)現(xiàn)及報(bào)道。

PPI服用史超過(guò)1年或服用劑量較高的患者，可能會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，且50歲以上者骨折風(fēng)險(xiǎn)率更高。因此，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2010年5月25日提出，將在PPI藥品說(shuō)明書中加入該類產(chǎn)品可能引起髖骨、腕骨、脊骨骨折風(fēng)險(xiǎn)的警示[6]。PPI長(zhǎng)期使用導(dǎo)致骨折的機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，PPI 通過(guò)強(qiáng)效抑酸作用改變胃腸道內(nèi)環(huán)境，可能對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收產(chǎn)生影響[7]，如維生素 B12。維生素B12缺乏與高同型半胱氨酸水平有關(guān)， 而同型半胱氨酸是老年患者髖骨骨折的預(yù)測(cè)因子。另外PPI的強(qiáng)力抑酸作用破壞了胃和十二指腸上段的酸性環(huán)境，使鈣不能離子化而留存在食糜中影響其吸收[8]，鈣長(zhǎng)期吸收不足將引起血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺素釋放， 繼而促進(jìn)破骨細(xì)胞所介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收， 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的發(fā)生率。

長(zhǎng)期使用PPI(超過(guò)1年)可能導(dǎo)致血液中鎂含量降低，引起低鎂血癥，美國(guó)FDA于2011年3月2日再次發(fā)出警示[9]，開具PPI長(zhǎng)期處方時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)的血鎂濃度，并避免與地高辛、利尿劑等其他可能引發(fā)低鎂血癥的藥物的合用。服用PPI后一旦出現(xiàn)心律異常、心跳加速、心悸、肌肉痙攣、震顫或抽搐，應(yīng)立即就醫(yī)。如果使用PPI非處方藥，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書指示用藥。長(zhǎng)期使用PPI致低鎂血癥的機(jī)制尚不明確，可能與腸道對(duì)鎂吸收的改變有關(guān)[10]。

大量研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)效抑酸治療有引發(fā)腸道感染和細(xì)菌過(guò)渡繁殖的危險(xiǎn)。胃內(nèi) pH 值的升高，導(dǎo)致胃腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增加，減弱正常胃腸酸度對(duì)內(nèi)臟器官所提供的保護(hù)屏障，從而使患者對(duì)胃和近段小腸異位細(xì)菌感染更為敏感，增加了胃腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)性[11]。長(zhǎng)期應(yīng)用PPI抑制胃酸分泌，可引起胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，為艱難梭狀芽孢桿菌的生長(zhǎng)及繁殖創(chuàng)造了有利環(huán)境[12]。

隨著PPI在臨床上的廣泛使用，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PPI使用的監(jiān)督和管理，減少因?yàn)E用或不合理的使用PPI給患者所帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真觀察和問(wèn)詢患者使用PPI后出現(xiàn)的不適情況，并采取相應(yīng)措施，確?；颊哂盟幇踩瑸榕R床安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)使用提供參考。

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