造血干細(xì)胞移植病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查研究

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell tvansplantition，HSCT）病人術(shù)前先要進(jìn)行超大劑量化療和放療，在極大限度殺滅病人體內(nèi)白血病細(xì)胞的同時(shí)也全面摧毀病人體內(nèi)的造血功能和免疫功能，對(duì)人體造成極大傷害。HSCT手術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)為移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），病人身體需要接納并適應(yīng)外來造血干細(xì)胞[1]。不論是術(shù)前預(yù)處理階段還是術(shù)后GVHD，病人自身的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)手術(shù)的成功和康復(fù)有非常大的影響[2]。如何及時(shí)有效地在各治療階段對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查分析是個(gè)非常重要的問題。NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）在2002年推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法[3]，本次研究采用該篩查方法作為評(píng)估工具來研究造血干細(xì)胞移植手術(shù)不同治療階段病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年9月—2011年5月接受HSCT手術(shù)的52例住院病人，其中男35例，女17例；中位年齡35歲（3歲～63歲）。按治療節(jié)點(diǎn)劃分為3個(gè)階段：HSCT前預(yù)處理階段（接受造血干細(xì)胞移植手術(shù)前的化療或化療聯(lián)合放療階段）、HSCT早期觀察階段（造血干細(xì)胞移植手術(shù)后兩周內(nèi)）以及HSCT后期康復(fù)階段（造血干細(xì)胞移植手術(shù)2周至移植后60 d[4]）。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法 采用ESPEN 2002年推薦使用的住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS）即 NRS2002。NRS2002總評(píng)分包括3個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分＋年齡評(píng)分?？傇u(píng)分＜3分表明病人暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；≥3分表明病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果（見表1）

表1 病人不同階段NRS2002評(píng)判結(jié)果（n＝52） 例（%）

根據(jù)NRS2002的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人蛋白質(zhì)需要量的營(yíng)養(yǎng)支持方式、食物攝入量以及體重指數(shù)進(jìn)行評(píng)分。HSCT前預(yù)處理階段，32例總分≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人占61.5%；20例總分＜3分。HSCT早期觀察階段36例總分≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人為69.2%，16例營(yíng)養(yǎng)狀況良好；HSCT后期康復(fù)階段僅有10例總分≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人占19.2%，42例營(yíng)養(yǎng)狀況良好。從評(píng)估結(jié)果看，HSCT前預(yù)處理階段和HSCT早期觀察階段病人的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀，尤其在HSCT早期觀察階段病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的幾率更高，HSCT后期康復(fù)階段病人營(yíng)養(yǎng)狀況普遍好轉(zhuǎn)。HSCT前預(yù)處理階段32例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人在HSCT早期觀察階段仍然存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在HSCT前預(yù)處理階段20例不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人在HSCT早期觀察階段有4例病人營(yíng)養(yǎng)情況變差，這一情況表明前期不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人在術(shù)后早期急性GVHD階段營(yíng)養(yǎng)狀況有可能惡化。HSCT后期康復(fù)階段隨著移植手術(shù)的成功，大部分病人不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的10例中，有9例為預(yù)處理階段和骨髓移植后早期都存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。42例不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人中有26例病人為HSCT初期觀察階段存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)到后期康復(fù)階段營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 NRS2002評(píng)判結(jié)果與病人生化指標(biāo)的關(guān)系（見表2）

表2 NRS2002評(píng)判結(jié)果與病人生化指標(biāo)的關(guān)系（n＝52） 例（%）

血液總蛋白含量與血清清蛋白含量為評(píng)估造血干細(xì)胞移植病人移植期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效生化指標(biāo)。結(jié)合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，能夠進(jìn)一步反映評(píng)估方法的可靠性。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果與病人總蛋白和血清清蛋白進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與總蛋白和血清清蛋白低于正常值的病人比例保持一致，說明NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查方法在造血干細(xì)胞移植病人的營(yíng)養(yǎng)篩查上具有可靠性，能夠準(zhǔn)確判別病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。預(yù)處理2周內(nèi)病人血液中總蛋白和血清清蛋白含量不斷降低，這種變化趨勢(shì)從側(cè)面驗(yàn)證了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸惡化。移植后初期及移植后2周內(nèi)病人血液中總蛋白和血清清蛋白含量一直處于低位，這一階段病人營(yíng)養(yǎng)狀況移植較差。造血干細(xì)胞移植2周以后病人血液中的總蛋白和血清清蛋白含量逐步恢復(fù)到正常值，可以看到病人的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

對(duì)52例造血干細(xì)胞移植病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究結(jié)果表明，ESPEN推薦使用的住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法適用于造血干細(xì)胞移植手術(shù)住院病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，與臨床其他觀測(cè)手段的評(píng)價(jià)結(jié)果基本相符，并且與病人血液化驗(yàn)的總蛋白和血清清蛋白含量變化反映情況基本保持一致。HSCT前預(yù)處理階段病人的營(yíng)養(yǎng)狀況開始惡化。在此階段病人大劑量的放療、化療導(dǎo)致90%的病人出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐等癥狀，1／3的病人在高劑量化療與放療后出現(xiàn)舌炎、食管炎、胃炎以及腸炎等癥狀，同時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)脫水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂而發(fā)生嚴(yán)重腹瀉。這些治療措施引起的并發(fā)癥狀對(duì)病人的食物攝入產(chǎn)生很大影響，因此病人在HSCT前預(yù)處理階段會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。這一階段應(yīng)加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和臨床護(hù)理。HSCT手術(shù)后初期觀察階段病人的營(yíng)養(yǎng)狀況普遍較差。由于免疫抑制劑的使用，即使前期不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人有可能在移植術(shù)后初期觀察階段出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況變差的情況，因此該階段應(yīng)該加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的跟蹤調(diào)查，及時(shí)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人做好營(yíng)養(yǎng)支持。HSCT后期康復(fù)階段由于造血干細(xì)胞在病人體內(nèi)植活，病人身體的各項(xiàng)機(jī)能逐步恢復(fù)正常，在此階段病人的營(yíng)養(yǎng)狀況普遍好轉(zhuǎn)。這一階段病人的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情康復(fù)有很大幫助，仍然不能放松對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，尤其對(duì)前期已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)該更加注意。

[1] 金迪，蔡?hào)|聯(lián).危重病人的營(yíng)養(yǎng)治療[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（2）：122－125.

[2] 吳迪春，黃智勇，張娟，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥病人中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2007，14（4）：138－143.

[3] Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.Espen guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition，2003，22（4）：215－221.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（血液科分冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：65－76.