應(yīng)用Drager呼吸機高頻振蕩功能治療新生兒肺出血的觀察和護(hù)理

高頻振蕩通氣（HFOV）是20世紀(jì)80年代國外發(fā)展起來的一種新型機械通氣方式[1]。隨著國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的建立和完善，HFOV應(yīng)用逐漸增多。新生兒肺出血（即出血性肺水腫）是由于肺毛細(xì)血管壓力的急劇增加，造成某些肺毛細(xì)血管破裂與肺部其他原因產(chǎn)生的大量滲出液混合所形成[2]。出血病因復(fù)雜，多發(fā)生于某些嚴(yán)重疾病的晚期，與嚴(yán)重感染、窒息缺氧、酸中毒、早產(chǎn)等密切相關(guān)，病死率很高，據(jù)報道國內(nèi)病死率高達(dá)83.3%[3]。我院新生兒科在2009年1月引進(jìn)德國The Babylog－8000呼吸機，該機具有高頻和常頻兩種功能，我們將高頻功能應(yīng)用于新生兒肺出血，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2011年2月我科共收治肺出血新生兒46例，將2007年1月—2008年12月收治的20例作為對照組，其中男11例，女9例；年齡1d13例，2d～4d7例；體重 ＜1500g 3例，1500g～2499g 15例，≥2500g 2例；早產(chǎn)兒15例，足月兒5例；肺透明膜病4例，新生兒窒息7例，吸入性肺炎6例，其他3例。2009年1月—2011年2月收治的26例作為觀察組，男11例，女15例；年齡1d17例，2d～4d9例；體重 ＜1500g 5例，1500g～2499g 18例，≥2500g 3例；早產(chǎn)兒19例，足月兒7例；肺透明膜病6例，新生兒窒息8例，吸入性肺炎7例，其他5例。兩組患兒胎齡、出生體重、入院日齡、原發(fā)病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組患兒給予HFOV，對照組患兒給予常規(guī)機械通氣（CMV），其他治療包括保暖、止血、糾正酸中毒、糾正休克、供給能量、糾正凝血機制障礙及原發(fā)病的治療等。

1.2.1 護(hù)理

1.2.1.1 早期發(fā)現(xiàn)，及時處理 早期發(fā)現(xiàn)肺出血的病情變化，對肺出血治療成功意義甚大。肺出血起病急、發(fā)展快，其高危因素是早產(chǎn)、窒息、低體溫、硬腫癥、顱內(nèi)出血及感染[4]，胎齡越小，出生體重越低、阿氏評分越低，肺出血幾率越大[5]。凡有肺出血高危因素的患兒均應(yīng)進(jìn)入NICU，尤其是生后3d內(nèi)?；純哼M(jìn)入NICU后，立即用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測并記錄體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，15min～30min巡視1次。在治療護(hù)理過程中，護(hù)理人員與患兒的接觸最密切，因此，要熟悉肺出血的發(fā)病特點，細(xì)心觀察病情，注意患兒有無出血傾向，如皮膚出血點、淤血、淤斑、注射或抽血部位止血難等；對患兒突然出現(xiàn)的反應(yīng)差、煩躁、發(fā)紺加重、呼吸困難、呼吸暫停及三凹征、血氧飽和度（SpO2）下降，特別是氣道內(nèi)吸出血性液，應(yīng)警惕肺出血的可能，及時報告醫(yī)生，盡早使用機械通氣。

1.2.1.2 機械通氣護(hù)理 ①儀器的選擇：一旦發(fā)現(xiàn)患兒有肺出血的早期征兆，應(yīng)立即應(yīng)用HFOV，通過用盡可能低的平均氣道壓力來改善患兒的氧合通氣狀況[2]，以減少肺血管的血性滲出及糾正低氧血癥。觀察組選用The babylog－8000型呼吸機，該機具有常頻和高頻功能，護(hù)理人員主要用 HFOV通氣模式。②氣管插管的配合：發(fā)現(xiàn)患兒肺出血早期征兆后，應(yīng)馬上組織人力，實施搶救。一方面，立即置患兒于輻射式搶救臺上，保持中性環(huán)境溫度，清除口腔及咽部分泌物，便于暴露聲門，將患兒頭靠近床沿，頸后墊小毛巾，頭后仰，使下頜、氣管、劍突成一直線以開放氣道；另一方面，準(zhǔn)備好新生兒喉鏡、適宜的氣管導(dǎo)管、吸痰管、無菌手套、復(fù)蘇器、聽診器、膠布、生理鹽水、1∶10000腎上腺素溶液等，調(diào)試好吸痰器、呼吸機，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，保證插管及機械通氣順利進(jìn)行。③參數(shù)管理：首先仔細(xì)檢查呼吸機的性能及呼吸機管道連接是否正確；其次配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機的HFOV或CMV參數(shù)，設(shè)置報警值，以便監(jiān)護(hù)。當(dāng)呼吸機報警時，必須檢查患兒、呼吸機、呼吸管道、氣源等情況，判斷報警原因，及時排除。上機后半小時監(jiān)測血氣分析，以利于醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持在正常范圍。保持呼吸機管道通暢，注意觀察呼吸機的工作狀態(tài)，每小時檢查呼吸機參數(shù)與醫(yī)囑是否一致，做好各參數(shù)的記錄。④HFOV通氣期間的護(hù)理：肺出血急性期保持患兒安靜，減少搬動，適時吸痰。吸痰時，氣管內(nèi)每次滴入1∶10000腎上腺素溶液0.1mL／kg，如出血未能控制可重復(fù)滴入，給藥間隙用復(fù)蘇器加壓給氧，通過擴張肺泡，壓迫肺泡表面的毛細(xì)血管，起到止血作用[4]；禁忌叩背，吸痰負(fù)壓＜0.02MPa，吸引時間＜10s，減少吸痰次數(shù)，以不造成呼吸道堵塞為宜，以免加重肺出血。肺出血停止及恢復(fù)期，視呼吸道分泌物情況2h～4h翻身、叩背、氣管內(nèi)沖洗、吸痰1次，保持呼吸道通暢。密切觀察患兒面色、生命體征、兩側(cè)胸廓起伏及雙肺呼吸音是否對稱；呼吸機與自主呼吸是否同步，防止管道脫落、堵塞、扭曲，及時傾倒接水器中冷凝水，防止反流，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。加強氣道溫濕化。濕化罐內(nèi)加入無菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度，溫度保持在32℃～34℃，以維持呼吸道黏液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能；痰液黏稠時可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水，使痰液稀釋，利于吸出。嚴(yán)防交叉感染，吸痰時注意無菌操作，吸痰用物每次用后更換；濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水每天更換1次，呼吸機管每周更換2次。動脈采血進(jìn)行血氣分析，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)，穿刺點按壓時間稍長，預(yù)防因凝血功能障礙而致出血不止。⑤脫機護(hù)理：患兒肺出血停止，自主呼吸恢復(fù)正常，全身情況穩(wěn)定，血氣分析在正常范圍可撤機。拔管前充分吸凈氣管內(nèi)、口腔、鼻腔分泌物，靜脈注射地塞米松、阿托品，以減輕喉頭水腫、減少分泌物；拔管后即予腎上腺素0.25mg、地塞米松1mg、生理鹽水2mL霧化吸入，頭罩吸氧。呼吸道分泌物多、黏稠時，為了稀釋痰液、保持呼吸道通暢，2h～4h霧化吸入、翻身、叩背、吸痰1次。

1.2.1.3 綜合護(hù)理 ①加強保暖：在護(hù)理新生兒的每個環(huán)節(jié)中都必須注意保暖，尤其是早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不成熟，基礎(chǔ)代謝率低，肌肉活動少，糖原、棕色脂肪少，產(chǎn)熱有限，而體表面積相對較大，皮下脂肪較薄，散熱快，如保暖不當(dāng)則容易引起體溫不升、低血糖、酸中毒、低氧血癥，應(yīng)置患兒于暖箱或輻射式搶救臺上，設(shè)置溫度30℃～35℃，保持體溫在36.5℃～37.5℃。對于低體溫者要緩慢復(fù)溫，每小時測體溫1次，并根據(jù)體溫每次升高箱／臺溫0.5℃～1.0℃，經(jīng)8h～12h恢復(fù)體溫至36.5℃～37.5℃，嚴(yán)重低體溫患兒一旦給予快速復(fù)溫并吸高濃度氧后，肺出血迅速出現(xiàn)[6]。②靜脈輸液及出入量管理：肺出血的主要病理改變是由于毛細(xì)血管滲透性增加引起的出血性肺水腫。靜脈補液不宜過多，并應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，使用微量輸液泵控制滴速3mL／（kg·h）～4mL／（kg·h），防止輸液速度過快引起心力衰竭、肺水腫，誘發(fā)肺出血；保持輸液通暢，防止液體外滲，同時準(zhǔn)確記錄出入液量。③保證營養(yǎng)的供給：排除消化道出血后盡早給予鼻飼喂養(yǎng)，每次鼻飼前回抽胃液觀察殘奶情況，視消化情況逐漸增加奶量，同時配合靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用，保證患兒能量的供給。④基礎(chǔ)護(hù)理：肺出血患兒病情危重、抵抗力差，應(yīng)做好口腔、臍部、皮膚、會陰的清潔與保護(hù)。

1.2.1.4 并發(fā)癥的觀察 氣壓性創(chuàng)傷（如氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣等）為機械通氣較常見的并發(fā)癥，與過高的氣道壓、肺泡過度擴張有關(guān)，在護(hù)理過程中應(yīng)隨時監(jiān)測壓力的大小，注意觀察患兒是否安靜、皮膚的顏色、四肢末梢循環(huán)情況，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，胸廓活動幅度是否對稱，自主呼吸與呼吸機輔助是否同步，有無人機對抗，兩肺呼吸音是否對稱，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組患兒治療效果及使用呼吸機時間比較

3 討論

HFOV是近年來發(fā)展的一種新型機械通氣方式，以高頻率、低通氣壓力和低潮氣量、雙向氣道壓力為特點。CMV在肺出血患兒應(yīng)用過程中不可避免靠增加潮氣量來提高機體通氣功能，勢必造成肺泡膜上皮、內(nèi)皮及基底膜損傷、炎癥引起液體、蛋白質(zhì)和血液滲出氣道、肺泡及間質(zhì)，使慢性肺損傷永久化。與CMV時氣體交換機制不同，HFOV是在一密閉的系統(tǒng)中以小于解剖無效腔的潮氣量和非常高的頻率振蕩，通過高速流動氣體彌散和對流的增加、肺泡直接通氣、肺區(qū)域間氣體交換的不均勻性等作用使肺組織的氣體交換更加迅速、有效，振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化使吸氣和呼氣均為主動[7]。The babylog－8000型呼吸機的最大優(yōu)點是用極小的潮氣量實現(xiàn)有效的通氣，減少氣道壓力和對氧的需求，減輕機械通氣對組織的損傷，避免了肺氣壓傷及高濃度氧吸入所致的后遺癥。

新生兒肺出血是一種嚴(yán)重的綜合征，病情兇險、變化迅速，由于原發(fā)病因多，臨床癥狀表現(xiàn)不一。護(hù)理人員應(yīng)熟悉肺出血的發(fā)病特點，密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)新生兒肺出血的先兆癥狀，及早給予HFOV；保持呼吸道通暢，加強呼吸機的管理，加強氣道濕化，防止感染和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒上呼吸機的時間，提高搶救成功率。而高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力、周密的思維、細(xì)致的護(hù)理應(yīng)貫穿于護(hù)理過程的始終。觀察組及時使用HFOV，治愈率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

[1] 陸燕華，伍權(quán)華，羅克勤.新生兒肺出血死亡相關(guān)因素分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（8）：279－280.

[2] 張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：387－406.

[3] 陳克正.新生兒疾病診治中的一些問題[J].中國實用兒科雜志，1996，11（6）：334－336.

[4] 韓玉昆，傅文芳，許植之.實用新生兒急救指南[M].沈陽：沈陽出版社，1997：306－307.

[5] 張慧霞.38例新生兒肺出血急救護(hù)理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（24）：142－143.

[6] 陳克正，張喆.新生兒肺出血的病因分析[J].中國新生兒科雜志，2008，23（1）：3－7.

[7] 趙少嵐，陳麗珊，林澤鵬.高頻振蕩通氣在新生兒肺出血中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué)，2006，12（6）：527－528.