辨證施護(hù)對缺血性中風(fēng)急性期病人情感障礙的影響1）

中風(fēng)是危害老年人身心健康的主要疾病，會導(dǎo)致病人運動、語言、吞咽、情感等功能發(fā)生障礙[1]。中風(fēng)后情感障礙發(fā)病率為40%～50%，最高可達(dá)70%以上。情感障礙以焦慮癥和抑郁癥最常見，其發(fā)病率分別為38.4%和48.8%，約32.5%的病人同時伴有焦慮和抑郁[2]。因此，預(yù)防中風(fēng)后情感障礙的發(fā)生、緩解情感障礙的癥狀、促進(jìn)各項功能的恢復(fù)、提高生活質(zhì)量成了中風(fēng)病人護(hù)理的重點。本研究在辨證施護(hù)原則的指導(dǎo)下，以情志護(hù)理為主，配合生活起居、飲食調(diào)護(hù)、穴位按摩，旨在探討辨證施護(hù)對中風(fēng)后情感障礙恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月—2011年5月住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)急性期病人76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦梗死，無明顯意識障礙并知情同意的85歲以下首次中風(fēng)的急性期住院病人。排除腦萎縮、老年性癡呆、昏迷、有嚴(yán)重肝腎功能不全、頻繁心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺功能嚴(yán)重不全、血液系統(tǒng)疾病、復(fù)中、溶栓治療的病人。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，缺血性中風(fēng)分為肝陽上亢、痰熱腑實、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀、肝腎陰虛5種證型。將76例病人按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為試驗組和對照組。試驗組38例中，男21例，女17例；年齡（70.00±8.32）歲；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（14.26±5.20）分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分（13.39±5.65）分。對照組38例中，男19例，女19例；年齡（68.92±10.37）歲；HAMA評分（13.53±5.47）分，HAMD評分（11.42±5.94）分。兩組病人 HAMA 評分、HAMD評分、性別、年齡、證型構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用國際通用的HAMA和HAMD于干預(yù)前及干預(yù)1個月后進(jìn)行評價。其中HAMA總分＞14分為可以認(rèn)為是有肯定的焦慮；7分～14分為可能有焦慮；≤6分為沒有焦慮。HAMD總分＜8分為正常；8分～20分為有抑郁癥狀；21分～35分為可能是輕度或中度抑郁；＞35分可能為嚴(yán)重抑郁 。HAMD＞20分和HAMA＞14分者為焦慮、抑郁同時存在。

1.2.2 治療及護(hù)理方法 兩組基礎(chǔ)治療、康復(fù)、常規(guī)護(hù)理相同，試驗組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施護(hù)。

1.2.2.1 肝陽上亢型護(hù)理 以平肝瀉火、息風(fēng)通絡(luò)為法。病室宜背陽，室內(nèi)溫度18℃～22℃，濕度50%～60%，避免噪聲，嚴(yán)格限制探視。飲食以清淡、甘寒為主，如綠豆、芹菜、菠菜、海帶、山楂、冬瓜、橘、梨，亦可飲菊花茶或苦丁茶。病人一般性情急躁，要對其說明急則易怒、怒則傷肝，應(yīng)節(jié)怒以養(yǎng)肝，肝氣條達(dá)其病則愈，讓病人認(rèn)識到“喜怒有度”是養(yǎng)生長壽的根本，從而使病人解除煩惱和不良情緒，對病人多加關(guān)心，態(tài)度和善，勸導(dǎo)病人少動怒，避免外界不良刺激，教會病人自我調(diào)適的方法：轉(zhuǎn)移法、躲避法、釋放法、理智制怒法等，根據(jù)“金克木”理論幫助病人選擇凄慘悲涼的漢代古曲《小胡笳》，每天1次，每次30min，急躁發(fā)火時選擇《梁?！贰抖吃隆贰稘h宮秋月》。伴頭暈、頭痛用拇指按壓百會、太陽、印堂、列缺、合谷等穴。配合太沖疏肝解郁，每天1次或2次，每穴1min～2min。

1.2.2.2 風(fēng)痰阻絡(luò)型護(hù)理 以祛風(fēng)除痰通絡(luò)為法。病室注意避風(fēng)，飲食以清淡、化痰、潤燥的素食為主，如黑大豆、藕、香菇、蘿卜、西紅柿，水果選桃、梨、枇杷、蓮子、百合等，忌食糯米、甜食、海參等助濕生痰之品。誘導(dǎo)病人開懷大笑，平衡不良情緒，使病人情志怡悅，心情舒暢，以達(dá)到經(jīng)脈通利之功，根據(jù)“木克土”理論選擇宮調(diào)式樂曲，如《春江花月夜》《月兒高》《月光奏鳴曲》，具有開暢胸懷、舒緩郁悶之功效。每天按摩三陰交1min～2min可以健脾化痰。

1.2.2.3 痰熱腑實型護(hù)理 以通調(diào)腑氣、清熱化痰為法。病室宜面陰背陽，室內(nèi)環(huán)境宜涼爽，定時通風(fēng)。飲食以清熱瀉火、潤燥、化痰為主，可食蘿卜、綠豆、白菜、菠菜、芹菜、絲瓜、冬瓜、黃瓜、梨等甘寒之物，忌食羊肉、牛肉、蝦、韭菜等辛辣油膩甘甜之品，忌暴飲暴食，戒煙酒。向病人說明神靜則寧，情動則亂，倡導(dǎo)清凈少欲，避免大喜大怒，保持平和心情。大便干結(jié)者配合穴位按摩，以通腑泄熱為主，取天樞、中脘、長強(qiáng)，刺激3min～5min，每次取2穴或3穴，交替使用，每日2次。

1.2.2.4 氣虛血瘀型護(hù)理 以益氣活血、化瘀通絡(luò)為法。病室宜朝陽，溫暖避風(fēng)，陽光充足，避免過度勞累、用腦過度和突然用力過猛。飲食宜溫?zé)?、益氣、健脾、通絡(luò)且易于消化吸收，如白菜、木耳、蜂蜜、黑芝麻、赤小豆、田七煲雞、蓮子粥、山藥薏仁粥、復(fù)方黃芪粥。鼓勵病人傾訴內(nèi)心感受并耐心傾聽，對病人的每個細(xì)小反?，F(xiàn)象追蹤觀察，教病人學(xué)會自我調(diào)適的方法，給病人提供增加舒適和松弛的方法，如讀書、呼吸練習(xí)、松弛術(shù)、聽廣播、聊天，還可以聽聽輕松欣快喜悅的樂曲，如《流水》《陽關(guān)三疊》或者高亢激昂的樂曲，如《松花江上》《滿江紅》《黃河大合唱》等。手足腫脹或膚色紫暗，可用溫水浸泡以消腫化瘀，同時配合按摩氣海、血海。

1.2.2.5 肝腎陰虛型護(hù)理 以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血活絡(luò)為法。病室宜寬敞明亮，通風(fēng)涼爽，避免冷風(fēng)直接吹入。飲食宜選擇滋補(bǔ)肝腎，填精補(bǔ)髓的食品，如甲魚湯、淡菜湯、木耳、核桃仁、黑芝麻等，亦可食用綠豆、山藥、百合、蓮子、銀耳、冬瓜等養(yǎng)陰清熱之品。病人情緒低落，甚至絕望，護(hù)士應(yīng)該鼓勵病人與他人溝通，使病人明白情緒與疾病的關(guān)系，并請已治愈的出院病人來院述說疾病的治愈過程，使病人樹立信心，盡早康復(fù)。指導(dǎo)病人聽歡快明朗的歌曲，如《喜洋洋》《輕騎兵進(jìn)行曲》《茉莉花》《好日子》，在不加重病情的前提下可以參加棋牌活動、每天靜坐冥想，以轉(zhuǎn)移注意力，保持精神舒暢怡然，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血通暢。伴失眠者可配合按壓內(nèi)關(guān)、神門等穴，睡前開天門，按摩涌泉穴。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，根據(jù)正態(tài)性檢驗的結(jié)果采用t檢驗或Wilcoxon檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA評分比較（見表1）

表1 兩組干預(yù)前后HAMA評分比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后HAMA評分比較（±s） 分

精神性焦慮干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 6.050±2.503 2.260±1.870 7.950±3.145 4.530±組別 軀體性焦慮干預(yù)前 干預(yù)后2.215對照組 6.710±2.967 3.500±2.523 6.840±3.413 5.790±2.896 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后HAMD評分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后HAMD評分比較（±s）分

表2 兩組干預(yù)前后HAMD評分比較（±s）分

體重組別 焦慮軀體化認(rèn)識障礙 日夜變化干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 4.84±2.81 2.73±1.55 0.53±0.51 0.52±0.50 0.9干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后5±0.77 0.53±0.69 0.93±0.63 0.63±0.54對照組 4.50±2.56 3.37±2.45 0.42±0.55 0.41±0.69 0.49±0.68 0.61±1.22 0.39±0.59 0.22±1.22 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 阻滯 睡眠障礙 絕望感干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 4.58±1.93 4.03±1.57 1.63±1.60 1.08±1.23 2.3干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后4±1.56 1.24±1.20對照組 4.08±1.94 4.03±1.87 2.08±1.75 1.89±1.54 2.50±1.71 1.71±1.33 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 中風(fēng)病人情感障礙的現(xiàn)狀以及危害性 中風(fēng)是我國的常見病、多發(fā)病，我國每年中風(fēng)新發(fā)病例150萬人～200萬人，發(fā)病率116／10萬～219／10萬，病死率58／10萬～142／10萬[4]，隨著中風(fēng)救治率的提高，病死率下降，存活病人中仍有86.5%有不同程度的功能障礙（運動、認(rèn)知、語言、情緒）[5]，其中，情感障礙是常見的功能障礙之一，以焦慮、抑郁為主，甚至焦慮抑郁共病。這些情感障礙會降低病人的依從性，降低康復(fù)治療效果，延緩神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能恢復(fù)，使病人生活質(zhì)量顯著下降。

3.2 情志護(hù)理對情感障礙的影響 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于引起中風(fēng)的風(fēng)、瘀、痰、火、虛相搏郁結(jié)致使氣血郁滯不暢，肝氣郁結(jié)致肝失條達(dá)疏泄，神明失其清展或肝陽暴漲，上擾清空致氣血瘀滯，心神失養(yǎng)，所謂“因病致郁、因郁致病”。而情志護(hù)理在調(diào)暢病人氣機(jī)以及臟腑功能上有一定的優(yōu)勢。病人發(fā)生中風(fēng)以后，由于疾病發(fā)生的突然性缺乏對疾病的正確認(rèn)識、對人物環(huán)境的陌生感、對角色轉(zhuǎn)變的擔(dān)憂，表現(xiàn)出恐懼、緊張、煩躁、抑郁、焦慮、絕望等各種不良情緒，護(hù)理的重點應(yīng)該幫助病人盡快適應(yīng)新環(huán)境、新角色，通過言語開導(dǎo)、順情解郁的方法，讓病人認(rèn)識到“喜怒有度”的重要性。在病人病情穩(wěn)定后，通過移情易性、音樂療法以調(diào)暢情志、平衡陰陽。音樂可以振奮精神，刺激思維，激勵正常行為，提高病人的應(yīng)急能力，使病人原有的生活能力得以發(fā)揮，提高動作完成質(zhì)量、強(qiáng)化認(rèn)知功能恢復(fù)和降低腦卒中后抑郁及相關(guān)負(fù)性情緒[6，7]，而音樂選擇的基礎(chǔ)是辨證。同時，配合穴位按摩，內(nèi)關(guān)寧心理氣；太沖疏肝解郁，三陰交健脾化痰、調(diào)血柔肝；合谷可醒腦開竅、安神靜志，諸穴并用既可以調(diào)理氣機(jī)、改善抑郁，還可以通過手法的刺激活血化瘀、舒筋活絡(luò)[8]。由表1可知，試驗組在辨證基礎(chǔ)上運用情志護(hù)理之后，無論是軀體性焦慮還是精神性焦慮癥狀都有明顯改善，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由表2可知，試驗組HAMD評分除日夜變化和阻滯兩維度以外，其他方面均比對照組有明顯的改善（P＜0.05），提示護(hù)理人員需要加強(qiáng)病房巡視，特別是清晨，尋找病人情感動態(tài)變化規(guī)律，同時，改善病人的睡眠，因為入睡困難、睡眠淺、早醒等睡眠障礙都可能誘發(fā)病人情感障礙的低潮[9]。

4 小結(jié)

中風(fēng)后情感障礙嚴(yán)重影響其運動、感覺、言語、吞咽、認(rèn)知等功能的康復(fù)進(jìn)程。因此，在對中風(fēng)病人進(jìn)行積極的肢體功能康復(fù)的同時，要特別重視情感障礙的早期識別和康復(fù)。本研究根據(jù)辨證來進(jìn)行情志護(hù)理，同時配合起居、飲食、穴位按摩等方法，操作簡單，病人和家屬易學(xué)、易堅持，不受場地等限制，適用于醫(yī)院、社區(qū)、家庭。

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