娛樂作業(yè)訓(xùn)練對顱腦損傷病人執(zhí)行功能的影響1）

隨著國民經(jīng)濟(jì)的增長、交通事業(yè)的發(fā)展，以及自然災(zāi)害和意外事故等致病因素的存在，顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。醫(yī)療技術(shù)水平的提高降低了顱腦損傷病人的死亡率，但存活的病人留有不同程度的軀體活動障礙、失語、認(rèn)知障礙等。顱腦損傷后認(rèn)知障礙中包括執(zhí)行功能障礙[1]，主要表現(xiàn)為注意力不集中，學(xué)習(xí)、記憶能力下降，抽象思維及推理判斷能力降低等。不僅導(dǎo)致病人生活能力的缺失，也給家庭生活、工作造成沉重的負(fù)擔(dān)。所以，顱腦外傷病人的認(rèn)知與執(zhí)行功能的康復(fù)顯得尤為重要。本研究采用娛樂作業(yè)訓(xùn)練對顱腦損傷病人進(jìn)行干預(yù)，觀察其對執(zhí)行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2011年7月在神經(jīng)外科住院的顱腦損傷病人68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經(jīng)CT或MRI證實。②病人病情穩(wěn)定、意識清楚，愿意配合并簽署知情同意書。③畫鐘測驗[2]4分法＜4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內(nèi)占位病史、腦炎史等；②外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；③外傷時年齡＜10歲或＞65歲；④外傷昏迷時間＞6h或格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8分；⑤嚴(yán)重聽力障礙者；⑥有失語和視野、色覺和知覺異常；⑦不配合的病人。選取的68例病人中，男30例，女38例；年齡20歲～62歲；小學(xué)及以下20例，初中14例，高中28例，大學(xué)及以上6例。將入選病人分為干預(yù)組、對照組各34例。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均采用營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、降顱壓脫水等對癥治療。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予娛樂作業(yè)訓(xùn)練。①編織、刺繡類活動：織圍巾、十字繡、繩編等。②棋牌類：象棋、軍旗、跳棋、五子棋、撲克牌。③書報、寫作類：讀書、看報、成語接龍、練習(xí)書法、繪畫。④游戲類：智力拼圖、智力游戲、電腦游戲、猜字游戲。⑤音樂療法：根據(jù)病人的喜愛，選擇輕柔的音樂進(jìn)行聆聽。根據(jù)病人的年齡、性別、學(xué)歷層次、興趣、愛好等讓病人對上述的娛樂項目進(jìn)行選擇，至少選擇2項，每天1次，每次1h，每周5次。音樂療法為每天聆聽40min。每個月舉辦歌唱比賽、棋牌類、智力游戲等比賽，對病人的娛樂作業(yè)訓(xùn)練的成果，如書法、繪畫、十字繡、編織物品進(jìn)行展出，以提高病人主動參與的意識，激發(fā)病人康復(fù)的積極性與學(xué)習(xí)興趣。病人在康復(fù)訓(xùn)練時由于無法完成任務(wù)，會出現(xiàn)焦慮、煩躁、自卑感等負(fù)性情緒，護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并對病人進(jìn)行健康宣教，讓病人了解康復(fù)訓(xùn)練是一個緩慢的過程，不要著急，應(yīng)樹立信心，積極進(jìn)行訓(xùn)練，增加與其他人的溝通，提高生活質(zhì)量。

1.2.2 執(zhí)行功能測評方法

1.2.2.1 威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin card sorting test，WCST） WCST是目前檢查認(rèn)知功能常用的一種神經(jīng)心理測驗的方法，它能敏感地鑒別是否涉及腦額葉的損傷，客觀地評估被測試者的抽象概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移等方面的能力，反映額葉的決策執(zhí)行功能[3]，成為廣泛使用的檢測額葉執(zhí)行功能的測驗方法之一。WCST為電腦軟件評測系統(tǒng)，由4張模板（分別為1個紅三角、2個綠五角星、3個黃十字和4個藍(lán)圓）和128張不同形狀（三角形、五角星、十字形、圓形）不同顏色（紅、黃、綠、藍(lán)）和不同數(shù)量（1、2、3、4）的卡片構(gòu)成。要求病人根據(jù)反映卡從刺激卡中選擇與之相匹配的卡片。本研究選用完成總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)為評分指標(biāo)。

1.2.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評分量表（MoCA） 由 Nasreddine等[4]根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE的認(rèn)知項目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)制訂，通過在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行不斷修改，2004年11月確定最終版本。MoCA主要包括視空間執(zhí)行功能、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力方面的認(rèn)知評估。由12道題組成，共30個單項，每項回答正確者得1分，回答錯誤或答不知道者0分。量表總分范圍為0分～30分。

1.2.2.3 測評時間 采用WEST及MoCA分別于干預(yù)前及干預(yù)后3個月對兩組病人進(jìn)行測評。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果（見表2、表3）

表2 兩組病人干預(yù)前后WCST測試結(jié)果比較（±s）

表2 兩組病人干預(yù)前后WCST測試結(jié)果比較（±s）

性錯誤數(shù) 非持續(xù)性錯誤數(shù)組別 時間 總應(yīng)答數(shù) 完成分類數(shù) 正確應(yīng)答數(shù) 錯誤應(yīng)答數(shù) 概念化水平百分?jǐn)?shù) 持續(xù)性應(yīng)答數(shù) 持續(xù)干預(yù)組 干預(yù)前 125.94±6.44 2.12±1.98 48.59±21.28 77.35±23.62 27.94±20.68 49.53±22.64 3.12±3.84 72.24±24.7629.12±13.001）2） 5.18±2.181） 48.26±15.731）2）對照組 干預(yù)前 126.82±3.88 1.82±1.56 50.18±18.50 76.65±20.61 26.16±16.01 50.24±25.00 3.88±5.66 72.76±21.85干預(yù)后 126.00±5.57 2.71±1.511） 60.59±16.421） 65.41±19.951） 39.59±17.021） 38.06±19.561） 6.65±3.801） 58.71±18.861）1）與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05。干預(yù)后 124.41±7.831） 3.53±1.711）2） 70.53±14.351）2）53.94±16.901）2）48.98±15.171）2）

表3 兩組病人干預(yù)前后MoCA評分比較（±s）分

表3 兩組病人干預(yù)前后MoCA評分比較（±s）分

組別 時間 視空間執(zhí)行功能 命名 注意 語言流暢 抽象思維 延遲回憶 定向力 總分干預(yù)組 干預(yù)前 3.56±0.61 2.39±0.60 3.78±0.72 1.92±0.44 1.28±0.45 3.22±0.49 4.94±0.67 21.08±2.41干預(yù)后 4.39±0.601）2） 2.78±0.421） 4.22±0.681）2） 2.33±0.481）2） 1.67±0.591）2） 4.22±0.541）2） 5.61±0.601） 25.22±2.511）2）對照組 干預(yù)前 3.53±0.75 2.50±0.51 3.65±0.60 1.74±0.45 1.26±0.44 3.15±0.61 4.74±0.86 20.56±2.77干預(yù)后 3.91±0.671） 2.82±0.391） 3.65±0.85 1.91±0.51 1.35±0.49 3.88±0.541） 5.35±0.591） 22.88±2.531）1）與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

3 討論

顱腦外傷引起的大腦皮層及皮層下?lián)p傷可導(dǎo)致不同形式和程度的認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知障礙的發(fā)生率高，雖然有一定程度的自然恢復(fù)性，但適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知干預(yù)也相當(dāng)重要[5，6]。執(zhí)行功能是一種重要的高級認(rèn)知加工過程，是個體為實現(xiàn)某一目標(biāo)而將不同的認(rèn)知加工過程靈活地整合起來、協(xié)同操作的功能[7，8]。執(zhí)行功能障礙作為認(rèn)知障礙中的一種，因其影響人們的工作與生活，日益受到人們的關(guān)注。

娛樂作業(yè)訓(xùn)練作為康復(fù)治療的一種手段，是將娛樂療法與作業(yè)訓(xùn)練相結(jié)合，可讓病人通過休閑娛樂活動，挖掘潛能，提高解決問題的能力；激發(fā)興趣的同時可繼續(xù)接受治療，并且可改善生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員對顱腦外傷進(jìn)行3個月娛樂作業(yè)訓(xùn)練治療，兩組病人除對照組總應(yīng)答數(shù)外，WCST其他指標(biāo)評分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組間比較，除總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)以外，干預(yù)組其他指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組 MoCA量表中各項指標(biāo)評分較3個月前有所提高（P＜0.05），與對照組比較，除命名與定向力，其他各項指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示：顱腦損傷病人通過娛樂作業(yè)訓(xùn)練，改善了病人的注意力及忍耐力，通過手指的活動刺激腦細(xì)胞而改善執(zhí)行功能、定向力以及策劃能力，使病人獲得極大的滿足感與成就感；棋類、牌類、拼圖等游戲活動可以改善病人的理解力，改善思維，同時也有助于改善其圖形及空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)知能力，并穩(wěn)定病人的情緒；書寫訓(xùn)練可改善病人的記憶力、注意力和抽象思維能力。病人通過參加比賽，提高其協(xié)作性與解決問題的能力，改善人際關(guān)系，同時提高自信心。娛樂作業(yè)訓(xùn)練可為病人提供豐富的環(huán)境。有研究報道：豐富的環(huán)境刺激可使海馬突觸密度增加，樹突增多，改善學(xué)習(xí)記憶能力；也可影響腦膽堿能系統(tǒng)，影響神經(jīng)元的發(fā)生[9]。適當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)技術(shù)可影響神經(jīng)細(xì)胞，使其樹突增加，形成新的神經(jīng)通路[10]，從而使感受器接受傳入性沖動，促使大腦功能的可塑性發(fā)展，使喪失的認(rèn)知功能重新恢復(fù)。目前對執(zhí)行功能神經(jīng)可塑性的研究較少，但現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知訓(xùn)練可改變?nèi)蝿?wù)相關(guān)腦區(qū)的腦功能，身體鍛煉或技能訓(xùn)練可增加大腦灰質(zhì)和白質(zhì)容量，而且訓(xùn)練還可使大腦生化成分發(fā)生變化從而改善神經(jīng)效率[11]。本研究結(jié)果與此相一致。

顱腦損傷病人有不同程度的執(zhí)行功能損害，單純藥物治療或是自然恢復(fù)，并不能很好地改善病人的狀態(tài)。本研究顯示，娛樂作業(yè)訓(xùn)練可改善顱腦損傷病人執(zhí)行功能，有利于病人的康復(fù)，同時也提高了病人的生活質(zhì)量。

[1] Wilson BA.Cognitive rehabilitation：How it is and how it might be[J].Int Neuropsychol Soc，1997，3：487－496.

[2] 符應(yīng)征，謝俊維.畫鐘試驗和 MMSE在輕微肝性腦病診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（8）：1280－1282.

[3] 劉桂芳，梁昆侖.酒依賴患者認(rèn)知功能障礙的臨床研究[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：538－539.

[4] Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，etal.The montreal cognitive assessment，MoCA：A brief screening tool for mild cognitive inpairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53：695－699.

[5] Corrigan PW，Yudofsk SC.Cognitive rehabilitation for neuropsychiatric disorders[M].Washington：American Psychiatric Press Inc，1997：231－245.

[6] 胡昔權(quán)，竇祖林，萬桂芳，等.腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及其影響因素的探討[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（4）：219－222.

[7] Funahashi S.Neuronal mechanisms of executive control by the prefrontal cortex[J].Neurosei Res，2001，39：147－165.

[8] Smith EE，Jonides J.Storage and executive processes in the frontal lobes[J].Science，1999，283：1657－1661.

[9] Kempermann G，Gage FH.Experience－dependent regulation of adult hippocampal neurogenesis：Effects of long－term stimulation and stimulus with drawal[J].Hippocampus，1999，9（3）：321－322.

[10] Edwards JD，Wadley VG，Vance DE，etal.The impact of speed of processing training on cognitive and everyday performance[J].Aging Ment Health，2005，9（3）：262－271.

[11] 杜新，陳天勇.老年執(zhí)行功能的認(rèn)知可塑性和神經(jīng)可塑性[J].心理科學(xué)進(jìn)展，2010，18（9）：1471－1480.