社區(qū)護士主導(dǎo)的全科團隊家訪服務(wù)對高齡居家老人心理狀況的影響1）

隨著我國經(jīng)濟文化及醫(yī)療水平的不斷提高，人口老齡化日益成為關(guān)系國計民生的重大問題，在“十二五”期間，80歲以上的高齡老人將以年均凈增長100萬的速度遞增，老齡化及高齡化問題將進一步加劇[1]。抑郁、孤獨是老年人最常見的精神疾病，可導(dǎo)致嚴重的情緒痛苦、軀體功能下降并增加死亡危險，危害老年人的心理健康和生活質(zhì)量[2，3]。高齡老人受年齡和身體功能衰退的影響更加顯著，疾病負擔(dān)重、喪偶獨居等危險因素多，心理狀況不容樂觀[4]。因此，本研究關(guān)注高齡老人心理問題，通過組建社區(qū)護士主導(dǎo)的多學(xué)科家訪團隊，充分發(fā)揮社區(qū)護士在心理支持、疾病護理和團隊協(xié)調(diào)等方面的重要作用，在改善高齡老人抑郁、孤獨癥狀方面取得了顯著效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年9月—2011年5月在上海市黃浦區(qū)老西門社區(qū)按照投擲硬幣法將該社區(qū)4個全科團隊隨機分為干預(yù)組（2個團隊）和對照組（2個團隊）。納入標準：居住在上述團隊服務(wù)覆蓋區(qū)域，80歲以上，意識清楚，認知良好，簡短認知狀態(tài)問卷（SPMSQ）[5]≥7分，身體狀況允許并且經(jīng)知情同意后愿本研究的居家高齡老人，共納入150人，其中干預(yù)組75人，對照組75人。研究過程中由于高齡老人死亡、搬遷等原因共失訪6人，其中干預(yù)組失訪1人，對照組失訪5人，總失訪率為4%。兩組老人（干預(yù)組74人，對照組70人）年齡、意參加性別、居住狀態(tài)、文化程度、認知狀態(tài)、經(jīng)濟水平、患病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組干預(yù)方法

1.2.1.1 團隊組建和成員培訓(xùn) 護士主導(dǎo)的全科團隊由5年以上社區(qū)護理工作經(jīng)驗的護士4人、全科醫(yī)生1人、預(yù)防保健醫(yī)生1人和老年心理專家1人組成。干預(yù)開始前，聘請老年護理與老年心理學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍⑴c本研究的所有成員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。具體內(nèi)容：①老年人生理與心理特點，老年人常見疾病的治療及護理；②老年期常見心理問題，老年人抑郁、孤獨發(fā)生的原因及影響因素，如何應(yīng)對；③老年人日常生活、居家安全方面注意事項；③調(diào)查培訓(xùn)，在對老人進行健康調(diào)查時，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，保持客觀恒定的判斷標準，認真觀察老人表情、語氣，答案向老人核對判定。培訓(xùn)以授課形式進行，每次2h，共4次，地點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，培訓(xùn)結(jié)束以案例分析和情景模擬的形式對成員進行考核。

1.2.1.2 干預(yù)內(nèi)容 健康評估：包括定期評估和隨訪動態(tài)評估。定期評估為護士在干預(yù)前、干預(yù)3個月、干預(yù)6個月上門對高齡老人進行一般資料和心理狀況的評估。隨訪動態(tài)評估是指在干預(yù)過程中對干預(yù)措施的效果、高齡老人的依從性及新出現(xiàn)的健康問題進行評估。健康問題的確定及排序：根據(jù)高齡老人身心評估結(jié)果，團隊成員集中討論確立其健康問題并建立個人健康檔案。以需求為導(dǎo)向的個體化家訪服務(wù)：根據(jù)每位高齡老人的身心健康問題進行相應(yīng)的干預(yù)并記錄干預(yù)效果。對有抑郁、孤獨等不良心理問題的高齡老人，護士增加每次訪視時間，鼓勵老人多講話、多表達，耐心傾聽老人主訴，運用同感、共情、移情、同理心等心理溝通技巧體驗老人的精神世界，幫助老人正視自己的心理問題和產(chǎn)生原因。鼓勵并陪同獨居老人與弄堂里其他老人或鄰居交流、融合；督促老人親屬關(guān)注老人的心理問題，強化老人的社會支持系統(tǒng)。同時做好高齡老人的慢性病治療、用藥監(jiān)督、日常生活指導(dǎo)和居家安全宣教工作。心理專家及團隊醫(yī)師根據(jù)護士評估信息對組內(nèi)老人進行1次或2次上門訪視診治工作。

1.2.1.3 干預(yù)方式 采用一對一、面對面的溝通和宣教方式，按照上門訪視流程單對高齡老人進行健康評估和心理疏導(dǎo)。干預(yù)頻率：前3個月每周1次，第4個月～第6個月2周1次，護士利用上午護理治療基本完成后和下午進行上門訪視，每人30min左右，電話隨訪貫穿干預(yù)始終。團隊成員定期開會（2周1次），討論組內(nèi)高齡老人的健康問題，由護士告知團隊醫(yī)生及心理專家需要進行疾病診治、用藥調(diào)整和專業(yè)心理治療的高齡老人情況，并請其上門服務(wù)。

1.2.2 對照組干預(yù)方法

1.2.2.1 團隊成員 由2個對照團隊現(xiàn)有成員中的1名護士、1名全科醫(yī)生和2名防保醫(yī)生組成。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容 由團隊醫(yī)生實行上門訪視，重點進行疾病診治、用藥調(diào)整等治療工作。

1.2.2.3 干預(yù)方式 由高齡老人或家屬提出要求并向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點掛出診號，相應(yīng)團隊人員進行上門服務(wù)。除干預(yù)前、干預(yù)3個月、干預(yù)6個月進行集體評估時的固定上門訪視，無定期上門規(guī)定。

1.2.3 測量工具 ①一般資料問卷：根據(jù)相關(guān)文獻自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況、居住情況、患病情況、目前用藥等項目；②SPMSQ：用于測量老年人的認知功能。由Pfeiffer等1975年制定，共有10個簡單的認知題目，回答正確計1分，回答錯誤或未回答計0分，總分＜7分為有智力障礙[5]。本研究中，若SPMSQ得分＜7分，則停止其他問卷調(diào)查。③老年抑郁評定量表（GDS－15）：由 Brink等于1982年根據(jù)GDS－30簡化，共15個項目，選項“是”或“否”，分別得分1分和0分，＜6分表示無抑郁，6分～9分表示輕度抑郁，10分～15分表示中重度抑郁[6]。④UCLA 孤 獨 問 卷：由 Russell等于1978年整理，含有11個孤獨正序條目與9個非孤獨反序條目。每個條目采用4級評分（常常、有時、很少、從未），得分20分～40分表示無孤獨，41分～55分表示輕度孤獨，56分～80分表示中重度孤獨[7]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對資料進行雙人核對錄入，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫。采用描述性統(tǒng)計方法、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗分析研究對象一般資料；采用重復(fù)方差測量方法分析兩組研究對象在干預(yù)前、干預(yù)3個月、6個月時抑郁、孤獨癥狀變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 144名高齡老人中，男32人，女112人，年齡（84.76±3.90）歲，總慢性病患病率為92.4%，患有2種及以上疾病者占86.1%?；疾÷矢叩募膊∫来问歉哐獕?0人（62.5%）、心臟病80人（55.6%）、關(guān)節(jié)炎78人（54.2%）、骨質(zhì)疏松44人（30.6%）、腦梗死（輕中度）35人（24.3%）、慢性支氣管炎19人（13.2%）、糖尿病17人（11.8%）、頸椎病11人（7.6%）等。其他一般資料比較（經(jīng)濟水平：月收入＜1000元為低，1000元～2000元為中，＞2000元為高。）詳見表1。

表1 兩組高齡老人一般資料比較

2.2 社區(qū)護士主導(dǎo)的全科團隊家訪服務(wù)對高齡居家老人抑郁、孤獨癥狀的影響 各觀測指標均滿足正態(tài)性和方差齊性（P＞0.10），GDS、UCLA 重復(fù)測量數(shù)據(jù)不符合球形對稱檢驗（P＜0.05），采用“Greenhouse－Geisser”方法對F值進行校正后，重復(fù)測量檢驗結(jié)果如表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月、6個月時抑郁、孤獨的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2.3 社區(qū)高齡居家老人抑郁、孤獨情況與常模比較（見表3）

表3 社區(qū)高齡居家老人抑郁、孤獨情況與常模比較

3 討論

3.1 高齡居家老人抑郁、孤獨癥狀發(fā)生率高 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)高齡居家老人抑郁癥狀總發(fā)生率為56.9%（82／144），顯著高于袁群等[9，10]在長沙某社區(qū)對一般老年群體進行的調(diào)查；92.4%（133／144）的高齡居家老人存在輕度以上的孤獨癥狀（UCLA＞40分），孤獨得分為（47.68±5.72）分，顯著高于我國正常社區(qū)老年群體的孤獨常模（40.13±8.60）分[7]（P＜0.01）。分析原因：①高齡老人身患高血壓、心臟病、關(guān)節(jié)炎等多種慢性病，疾病的長期困擾及某些藥物（如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗過敏藥等）的長期使用易產(chǎn)生抑郁[11]。②高齡老人文化水平低，經(jīng)濟供養(yǎng)不足，難以支付日益增長的疾病用藥及日常生活需求，需要依靠兒女補貼，容易產(chǎn)生“我是家庭的負擔(dān)、現(xiàn)在一無是處”等負性心理[12]。③高齡老人缺少娛樂活動和社會交往，長期自閉狀態(tài)也易產(chǎn)生消極心理[3]。

3.2 社區(qū)護士主導(dǎo)的全科團隊家訪服務(wù)可改善高齡居家老人的消極心理 本研究結(jié)果顯示，由護士主導(dǎo)的全科團隊上門家訪服務(wù)可以顯著改善干預(yù)組老人的抑郁、孤獨癥狀，對照組干預(yù)前后心理狀況變化不明顯。分析原因為：本研究在上海老城鄉(xiāng)地區(qū)進行，受當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展特點及人員流動的影響，老房子多、老年人多，高齡老人不愿離開自己生活幾十年的老房子去與親屬同住，又受身體條件限制無法擴大社會交往和活動范圍，長期獨處使老人的心理狀況較差[13]。護士及醫(yī)生的定期家訪，一方面與老人形成了一種信任的朋友關(guān)系，幫助老人解決疾病、用藥、心理、日常生活等問題，通過鼓勵老人表達自己感受、護士耐心傾聽和積極建議，顯著提高了高齡老人的心情愉悅程度；另一方面團隊成員的家訪也督促和調(diào)動了老人親屬的重視，使家屬明白高齡老人的心理健康問題，督促家屬給予老人更多的關(guān)心和照顧，強化老人的社會支持系統(tǒng)。在干預(yù)頻率的設(shè)定上，根據(jù)個體間信任關(guān)系的建立步驟以及遺忘曲線（先快后慢）和行為習(xí)慣的更改（先難后易）等特點[14]，進行前3個月每周1次，第4個月～第6個月2周1次的先多后少設(shè)置，均達到了滿意的干預(yù)效果。對照組進行常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)高齡老人要求上門診治，關(guān)注老人疾病、用藥情況，較少對心理問題進行篩查和疏導(dǎo)，老人心理情況在干預(yù)前后無明顯變化。

3.3 社區(qū)護士主導(dǎo)的全科團隊家訪服務(wù)充分調(diào)動了社區(qū)護士的工作積極性全科團隊是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的一種理想模式，護士作為全科團隊的一員，其知識素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平?jīng)Q定著社區(qū)護理服務(wù)的質(zhì)量[15]，其角色和功能應(yīng)不僅局限于打針、輸液等機械的操作，而應(yīng)充分發(fā)揮和施展其他多種角色和功能，如教育者、咨詢者、協(xié)調(diào)合作者、組織管理者、觀察研究者等[16]。在本研究中，干預(yù)組4名護士中2名來自原團隊，2名來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，所有護士學(xué)歷為?？萍耙陨?，職稱中級及以上，擁有5年以上社區(qū)護理經(jīng)驗，具有扎實的老年護理知識、技能和良好的組織協(xié)調(diào)能力，有能力勝任本研究賦予的團隊主導(dǎo)工作。在干預(yù)過程中，根據(jù)不同研究對象一直在家、上午外出運動、午休等習(xí)慣不同，護士利用上午護理治療基本完成后的時間（1.5h）和下午靈活安排上門訪視，對獨居、傾訴愿望強或內(nèi)向、抑郁、孤獨癥狀重的高齡老人除定期上門訪視之外增加電話隨訪，使高齡老人真正感受到社區(qū)醫(yī)護人員的關(guān)心和幫助。整個干預(yù)過程中護士反映工作量適中，高齡老人及家屬對護士的感激和熱情以及社區(qū)經(jīng)濟獎勵的適當調(diào)整均使護士家訪的積極性和成就感很高，模式可行性良好。

4 小結(jié)

社區(qū)護士主導(dǎo)的全科團隊家訪服務(wù)充分發(fā)揮了護士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的角色功能，改善了高齡老人抑郁、孤獨癥狀。該模式合理利用了社區(qū)衛(wèi)生人力資源，節(jié)約了醫(yī)療成本，還可以調(diào)動老人的照顧者系統(tǒng)，高效地連接了高齡老人的醫(yī)院－家庭健康促進體系，為老年人居家養(yǎng)老提供了經(jīng)濟可行的衛(wèi)生服務(wù)支持。

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