微創(chuàng)穿刺術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的比較

夏希愿

（湖北省紅安縣人民醫(yī)院，紅安438400）

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)和多發(fā)病之一，發(fā)病率、致殘率及死亡率都非常高，占腦卒中患者的10%～30%［1］，降低了中老年人群的生活質(zhì)量，增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院采用小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)、鉆孔血腫減壓外引流術(shù)治療高血壓腦出血患者82例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者來(lái)自于我院神經(jīng)科2005年3月至2011年9月門(mén)診及病房，其中行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)57例，男35例，女22例；常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)25例，男15例，女10例。所有患者入院時(shí)皆有頭痛、頭暈等癥狀或者不同程度的意識(shí)障礙，明確的神經(jīng)功能障礙體征如偏癱、失語(yǔ)等。排除腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形破裂、腦外傷等其他出血者。無(wú)手術(shù)麻醉禁忌癥。2組患者在性別、年齡、出血部位、出血量及Glasow昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）等一般臨床資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)顱血腫清除術(shù)組：根據(jù)血腫大小，采用骨瓣或小骨窗開(kāi)顱，“十”字切開(kāi)硬腦膜，以吸引器取瘤鉗在直視下取出血腫的60%～80%，術(shù)畢如果術(shù)區(qū)皮層未塌陷者，則去骨瓣減壓，血腫破入腦室者，先行經(jīng)額側(cè)腦室外引流術(shù)，再開(kāi)顱清除血腫，可循血腫腔敞開(kāi)腦室，手術(shù)盡可能選用顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱血腫清除，注意操作輕柔、細(xì)致，盡量減少腦組織的副損傷。

微創(chuàng)穿刺組：選枕外隆凸與乳突根部連線(xiàn)中外1／3交界點(diǎn)與血腫最大層面的垂直交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，局麻后在電鉆驅(qū)動(dòng)下鉆透皮下組織、顱骨及硬腦膜后，置入帶針芯的引流管，在CT引導(dǎo)下調(diào)整引流管位置并固定，負(fù)壓緩慢抽吸，首次抽出血腫量占總血腫量的1／3～1／2即可。

1.3 護(hù)理 嚴(yán)密注意生命體征的監(jiān)測(cè)包括血壓、呼吸、體溫、特殊用藥的觀察；保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥；患者口腔分泌物不易自行排出，長(zhǎng)期瘀積將引起口腔感染。早晚各做1次口腔清潔，并根據(jù)病因給予用藥；患者多伴有偏癱失語(yǔ)等癥狀，因偏癱后一側(cè)肢體無(wú)法活動(dòng)、失語(yǔ)后無(wú)法正常表達(dá)，多有焦慮和恐懼感，加之缺乏相應(yīng)的知識(shí)，不了解疾病的預(yù)后，故需向患者介紹關(guān)于該病的基本知識(shí)，了解患者的心理狀態(tài)，穩(wěn)定其情緒，使之積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］

2.1.1 遠(yuǎn)期療效評(píng)定 采用ADL評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者的日常生活能力。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床但有意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。

2.1.2 近期療效評(píng)定 采用GOS量表評(píng)定。①5分：優(yōu)，恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙；②4分：良，中度病殘，但生活能自理；③3分：中，重度病殘，意識(shí)清楚，生活不能自理；④2分：差，植物生存；⑤1分：死亡。其中5分和4分為優(yōu)良。

2.2 近期療效 微創(chuàng)組患者術(shù)后近期預(yù)后優(yōu)良率高于開(kāi)顱組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效評(píng)定 （n）

2.3 遠(yuǎn)期療效 微創(chuàng)組患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)良率均高于開(kāi)顱組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組遠(yuǎn)期療效評(píng)定 （n）

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展研究的深入，關(guān)于高血壓腦出血的手術(shù)治療方法種類(lèi)很多，有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺抽吸術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)等，療效各文獻(xiàn)報(bào)道差異也很大，其中鉆孔引流和開(kāi)顱血腫清除術(shù)最常用［4］。手術(shù)的治療目的是為了解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓并盡早恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。通常認(rèn)為，掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式是取得療效的關(guān)鍵。

鉆孔引流和開(kāi)顱血腫清除術(shù)各有利弊，前者適合橋腦和延髓以外的所有高血壓腦出血患者，手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等；后者不適合意識(shí)障礙較重、臨床癥狀迅速惡化、腦干功能喪失或者大量失血的患者，創(chuàng)傷大、對(duì)全身各器官的影響也大，但是具有直視操作、遠(yuǎn)期效果好。本研究也提示微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的遠(yuǎn)近期療效均優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)。

當(dāng)然，除早期、超早期實(shí)施手術(shù)外，實(shí)際臨床上還需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如血腫量、病情分級(jí)選擇合適的手術(shù)方法，而不能局限于一個(gè)固定的模式。

［1］Zia E，Hedblad B，Pessah－Rasmussen H，et al.Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage：debated nomenclature is still relevant［J］.Stroke，2007，38（10）：2681－2685.

［2］鄧文華，祝雨婷.高血壓腦出血患者的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，01：305.

［3］中華神經(jīng)學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381－382.

［4］李澤，閆峰，張志銀，等.鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（3）：260－261.