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    環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極87例療效探討

    2012-11-22 06:41:42延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科延安716000
    陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年4期
    關(guān)鍵詞:意義差異手術(shù)

    延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 (延安716000)

    徐妮妮 劉 斌

    甲狀腺結(jié)節(jié)在美國(guó)成年人群中相當(dāng)普遍,根據(jù)檢查敏感度不同,診斷比例也不同,觸診診斷率在4%~8%,利用B超可提高至10%~41%,而尸檢可發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%的人生前患有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。陜西省是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率較高的地區(qū)之一,而且病史較長(zhǎng),病變體積大,手術(shù)操作較為復(fù)雜。因此,在手術(shù)中改進(jìn)手術(shù)方法,有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生和減低手術(shù)難度。我們自2007年2月至2011年5月開始在甲狀腺手術(shù)中,從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    1 一般資料 雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)患者161例,所選病例均排除有高血壓等影響術(shù)中出血的疾病。其中男31例,女130例,年齡13~80歲,平均51.61歲。手術(shù)從甲狀腺腺體上面入路74例,從環(huán)甲間隙入路87例。

    2 手術(shù)方法 ①環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術(shù)。于胸骨切跡上方1~2c m處順皮紋做領(lǐng)狀切口,切口長(zhǎng)度根據(jù)甲狀腺的大小而定,翻好皮瓣,從頸白線分開左右兩側(cè)帶狀肌,暴露甲狀腺,先斷離并縫扎峽部,然后分離甲狀腺下極,緊靠腺體分離甲狀腺下動(dòng)脈,僅切斷結(jié)扎進(jìn)入腺體的分支,顯露甲狀腺背側(cè),注意保護(hù)背內(nèi)側(cè)及背外側(cè)的甲狀旁腺,不暴露喉返神經(jīng),緊貼腺體切斷甲狀腺中靜脈,充分松解甲狀腺,從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極,在預(yù)計(jì)的腺體切面上上止血鉗,完整切除腫塊及甲狀腺組織,仔細(xì)止血,創(chuàng)面噴生物膠止血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2],降低創(chuàng)傷和減少出血是手術(shù)的關(guān)鍵。因此,在手術(shù)過程中提倡應(yīng)用綜合無血術(shù)野技術(shù)。我們應(yīng)用了此技術(shù),即指術(shù)中在保證病人安全、便利手術(shù)操作、降低并發(fā)癥等前提下所采取的綜合性止血或減少出血的措施。止血完畢后放置引流管,縫合皮膚,術(shù)畢。②甲狀腺腺體上面入路甲狀腺手術(shù)。按常規(guī)的手術(shù)方法處理峽部、下極,處理上極時(shí)從甲狀腺腺體上面入路尋找上極,結(jié)扎血管,斷離上極并結(jié)扎止血。除處理上極入路不同外,其他步驟和方法與環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術(shù)相同。

    3 觀察項(xiàng)目 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量(從放置到拔除引流管之間的引流量)、術(shù)后并發(fā)癥。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    兩組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。環(huán)甲間隙入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于甲狀腺腺體上面入路組,并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見附表)。環(huán)甲間隙入路組術(shù)后僅有1例暫時(shí)性聲音嘶啞,考慮與術(shù)中喉返神經(jīng)牽拉,導(dǎo)致缺血有關(guān),無永久性神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷病例,發(fā)生率1.15﹪(1/87)。甲狀腺腺體上面入路組,有5例喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)不同程度損傷,發(fā)生率5.41﹪(4/74),應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    附表 兩組術(shù)后情況比較(±s)

    附表 兩組術(shù)后情況比較(±s)

    上面入路組 74 98.92±28.30 83.72±36.08 61.43±42.76 P值 <0.05 <0.05>0.05

    討 論

    甲狀腺手術(shù)中重要的步驟是處理甲狀腺上、下極和峽部[3]。因此,在處理上極時(shí),用不同入路進(jìn)行對(duì)比分析,尋求一種有效的入路方式非常重要,環(huán)甲間隙入路處理上極正是一種安全有效的入路方式。以前對(duì)環(huán)甲間隙這一解剖結(jié)構(gòu)并不清楚,然而,2000年Hisha m等[4]在尸體的研究上證實(shí)了環(huán)甲間隙的存在。環(huán)甲間隙是位于環(huán)甲肌與甲狀腺上極內(nèi)側(cè)之間的無血管區(qū)域。我們研究也證實(shí)在此區(qū)域入路行甲狀腺手術(shù),術(shù)中出血量少于從甲狀腺腺體上面入路組,兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5],這個(gè)區(qū)域可以作為甲狀腺外科的重要標(biāo)志,從環(huán)甲間隙入路行甲狀腺手術(shù)沒有永久的并發(fā)癥。甲狀腺術(shù)后聲音的改變有相當(dāng)大一部分與喉上神經(jīng)外側(cè)支的損傷有關(guān)[6]。因此,在甲狀腺次全切除術(shù)中對(duì)喉上神經(jīng)的保護(hù)極其重要,我們研究也證實(shí)了從環(huán)甲間隙入路處理上極,術(shù)后并發(fā)癥少于從甲狀腺上面入路組,兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從環(huán)甲間隙入路開始行甲狀腺手術(shù),可以在大約40%(32/79)手術(shù)中看到喉上神經(jīng)外側(cè)支,這使得術(shù)者結(jié)扎甲狀腺上極血管變得容易而且更安全[7]。從這個(gè)間隙入路可以縮短手術(shù)時(shí)間,我們研究表明從環(huán)甲間隙入路組手術(shù)時(shí)間少于從甲狀腺腺體上面入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于術(shù)后引流量,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們分析術(shù)后引流量還與切口大小、術(shù)后患者頸部活動(dòng)時(shí)的牽拉等因素有關(guān)。

    綜上所述,甲狀腺手術(shù)中,從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血,降低術(shù)后并發(fā)癥等。因此,在甲狀腺手術(shù)中,從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極是一種安全有效的手術(shù)方法。

    [1]唐平章.美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)2010年版甲狀腺腫瘤治療指南解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,(10):856-858.

    [2]梁德森,張鐵民,朱安龍,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)操作技巧的探討[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志,2006,25(3):315-316.

    [3]王克誠(chéng).甲狀腺外科學(xué)[M].河北:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:231-243.

    [4]Hisha m A,Bliss R,Reeve T,etal.Recognition of the avascular space medial to t he upper pole of t he thyroid and its surgical i mplicati-ons[J].Asian J Surg,2000,23(1):86-89.

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    [7]劉家鋒,余濟(jì)春,彭韶平,等.環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術(shù)效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(23):4383-4385.

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