乳腺癌腋窩清掃術中保留肋間臂神經50例分析

陜西省渭南市第二醫(yī)院腫瘤外科 （渭南714000）

王戰(zhàn)紅 李力鵬 李小軍△

乳腺癌的外科手術方式目前正朝著微創(chuàng)，提高術后生活質量的方向發(fā)展。因此改良根治術，已成為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌主要術式。腋窩淋巴結清掃是改良根治術重要組成部分，過去對肋間臂神經的保護少，術后常見肋間臂神經受損而感覺患側上臂麻木、燒灼、疼痛等感覺異常，在一定程度影響患者生活質量及心理健康［1，2］。我們自2001年7月至2010年7月對Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲa乳腺癌患者106例行改良根治術，探討乳腺癌術中保留肋間臂神經的臨床意義，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 106例患者，年齡24～76歲，平均47歲，均為女性。左側乳腺癌60例，右側乳腺癌46例。按國際抗癌聯盟 （UICC）臨床分期，Ⅰ期30例，Ⅱ期48例，Ⅲa期28例。106例隨機分為觀察組和對照組各53例，觀察組中腋窩淋巴結陽性l2例，1例尋找時切斷肋間臂神經，2例因與淋巴結粘連而切除肋間臂神經，此3例列入對照組。實際治療組50例和實際對照組56例。

2 手術方法 結合腫瘤位置、大小，采用橫梭形切口設計，切口緣內達胸骨旁，多平第4肋間；外達腋前線外側2c m內，距腋窩距離保持5c m以內。此切口與肋間臂神經走行一致，便于解剖、保護該神經。乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中解剖肋間臂神經有3條途徑：經起始部途徑、經腋靜脈途徑和經背闊肌途徑。其中經背闊肌途徑容易誤肋間臂神經，造成保留該神經失敗；雖然肋間臂神經的大小、分支及走向有變化，但其起點位于第2肋間相對固定。觀察組采用經起始部途徑施行腋窩淋巴結清掃。先清除腋窩靜脈周圍的淋巴脂肪組織，然后順胸壁由上向下清掃，于胸小肌后外與第2肋間隙及（或）第3肋間隙交界處可見一直徑約1.5～2.0 mm粗細神經穿出肋間，其后走行與胸長神經垂直，此即為肋間臂神經。追蹤肋間臂神經，從內向外仔細剪開其淺表軟組織，并順其走行向遠端追蹤游離至上臂處，妥善保護。對照組腋窩淋巴結清掃時常規(guī)切除肋間臂神經。觀察組解剖肋間臂神經時發(fā)現單干型39例（78.6%），二干型7例（14.3%），三干型4例（7.1%），單干型者全程保留，二、三干型者保留上支。兩組患者隨訪12個月，觀察術后患者上肢感覺變化及疼痛情況。

3 統計學處理 采用SPSSl2.0統計軟件包對相關資料統計分析，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 術后患側上肢感覺變化情況 見表1。觀察組患者無感覺方面變化32例，感覺減退13例，感覺麻木3例，上肢出現燒灼感2例。對照組腋窩無汗7例，上肢燒灼感11例，感覺麻木19例，感覺減退13例。兩組發(fā)生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 術后患側上肢疼痛情況 見表2。觀察組術后未發(fā)生疼痛42例，I級疼痛5例，Ⅱ級疼痛3例。對照組末發(fā)生疼痛5例，Ⅰ級疼痛28例，Ⅱ級疼痛17例，Ⅲ級疼痛4例，Ⅳ級疼痛2例。兩組上肢疼痛發(fā)生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術后患側上肢感覺變化情況 ［例（%）］

表2 兩組術后患側上肢疼痛情況 ［例（%）］

討 論

乳腺癌改良根治術中切除肋間臂神經可造成患者術后相應區(qū)域的皮膚疼痛、麻木、感覺減退、燒灼感和腋窩無汗等癥狀，影響患者上肢功能。保護相關神經的乳腺癌手術備受外科醫(yī)師的青睬，王世立等［3］，通過對腋窩肋間臂神經的解剖，認為肋間臂神經是由第2肋間神經外側皮支與臂內側皮神經聯合構成，可有第3肋間或第1肋間神經的皮支神經參與。米諱等［4］報道切除肋間臂神經可引起上臂內側后方及腋窩出現皮膚麻木或無痛區(qū)出現疼痛。可見肋間臂神經切除術后出現上述不適感覺并不少見，且難以藥物治療。近年來由于乳腺手術微創(chuàng)化的趨勢及患者對術后生活質量要求的提高，國內外越來越多的醫(yī)生認識到保留肋間臂神經的必要性。

肋間臂神經主要支配上臂內后側、腋底、患側胸壁的皮膚感覺。損傷此神經可以造成患者術后相應區(qū)域的皮膚感覺麻木、感覺減退、燒灼感和腋窩無汗等癥狀，長期影響患者的上肢功能。本組觀察組患者中，32例（63.6%）無感覺變化，13例（27.3%）感覺減退，3例（6.1%）感覺麻木，2例（3%）上肢出現燒灼感；而對照組患者中，7例（13.3%）腋窩無汗，11例（20.0%）出現上肢燒灼感，19例（33.3%）發(fā)生感覺麻木，13例（23.3%）感覺減退。兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果表明：肋間臂神經保留組患者術后上肢感覺改變的發(fā)生率遠低于肋間臂神經切除組患者，且術后上肢感覺改變程度較輕，兩組患者的術后上肢感覺改變絕大部分發(fā)生在上臂內、后側，符合肋間臂神經解剖特點及支配范圍。

乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后出現患側胸壁、腋窩、上臂等部位疼痛、麻木等癥狀。揚莊青等［5］全干保留者均無以上感覺，保留上支或上干組訴感覺異常或疼痛者已明顯減少，表明保留肋間臂神經將有利于消除或改善肋間臂神經綜合征。觀察組患者中，42例患者術后未發(fā)生上肢疼痛，占84.8%；5例患者發(fā)生Ⅰ級疼痛，占9.1%；3例患者發(fā)生Ⅱ級疼痛，占6.1%。觀察組患者中，5例患者未發(fā)生上肢疼痛，占10%；28例患者發(fā)生I級疼痛，占50%；17例患者發(fā)生Ⅱ級疼療，占30%；4例患者發(fā)生Ⅲ級疼痛，占6.7%；2例患者發(fā)生Ⅳ級疼痛，占3.3%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，肋間臂神經保留組患者術后上肢疼痛發(fā)生率遠低于肋間臂神經切除組患者，肋間臂神經保留組患者基本上上肢功能不受手術影響，能使患者獲得良好的生活質量。

總之：乳腺癌改良根治術中，分離清掃腋下淋巴結脂肪組織時，顯露與保護肋間臂神經的方法與保護胸長、胸背神經的手法基本一致，多耗時約5～10 min，基本上不增加手術操作難度及總手術時間［6］。如腫瘤轉移時侵犯其臨近神經外膜及束間淋巴結組織，此時若保留該神經，則會出現局部癌殘留可能，故應切除該神經。除非因腫瘤或淋巴結累及肋間臂神經而放棄保留外，所有乳腺癌患者手術過程中均應盡量保留肋間臂神經，可以減輕患者術后上肢功能障礙，提高患者術后生活質量。

［1］王周全，任 宏.乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用研究［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39（12）：1668-1676.

［2］許瑞彬，王 啟，李曉莉，等.改良根治術治療乳腺癌216例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2005，34（11）：1424-1425.

［3］王世立，丁 波，劉元直.乳腺癌術中保護胸前神經對胸大肌功能的意義［J］.中國腫瘤臨床，2003，30 （7）：506-507.

［4］米 諱，朱 艷，劉 力，等.保留肋間臂神經的改良乳腺癌根治術［J］.現代腫瘤醫(yī)學，2006，14（10）：1221-1222.

［5］揚莊青，鄒天宇，張 季，等.保留肋間臂神經乳腺癌改良根治術臨床應用［J］.使用癌癥雜志，2008，23（3）；306.

［6］高 峰，黃元夕.保留肋間臂神經的改良乳癌根治術24例［J］.現代生物醫(yī)學進展，2006，6（6）：72-74.