乳腺癌腋窩清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)50例分析

陜西省渭南市第二醫(yī)院腫瘤外科 （渭南714000）

王戰(zhàn)紅 李力鵬 李小軍△

乳腺癌的外科手術(shù)方式目前正朝著微創(chuàng)，提高術(shù)后生活質(zhì)量的方向發(fā)展。因此改良根治術(shù)，已成為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌主要術(shù)式。腋窩淋巴結(jié)清掃是改良根治術(shù)重要組成部分，過去對(duì)肋間臂神經(jīng)的保護(hù)少，術(shù)后常見肋間臂神經(jīng)受損而感覺患側(cè)上臂麻木、燒灼、疼痛等感覺異常，在一定程度影響患者生活質(zhì)量及心理健康［1，2］。我們自2001年7月至2010年7月對(duì)Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲa乳腺癌患者106例行改良根治術(shù)，探討乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 106例患者，年齡24～76歲，平均47歲，均為女性。左側(cè)乳腺癌60例，右側(cè)乳腺癌46例。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟 （UICC）臨床分期，Ⅰ期30例，Ⅱ期48例，Ⅲa期28例。106例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各53例，觀察組中腋窩淋巴結(jié)陽性l2例，1例尋找時(shí)切斷肋間臂神經(jīng)，2例因與淋巴結(jié)粘連而切除肋間臂神經(jīng)，此3例列入對(duì)照組。實(shí)際治療組50例和實(shí)際對(duì)照組56例。

2 手術(shù)方法 結(jié)合腫瘤位置、大小，采用橫梭形切口設(shè)計(jì)，切口緣內(nèi)達(dá)胸骨旁，多平第4肋間；外達(dá)腋前線外側(cè)2c m內(nèi)，距腋窩距離保持5c m以內(nèi)。此切口與肋間臂神經(jīng)走行一致，便于解剖、保護(hù)該神經(jīng)。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中解剖肋間臂神經(jīng)有3條途徑：經(jīng)起始部途徑、經(jīng)腋靜脈途徑和經(jīng)背闊肌途徑。其中經(jīng)背闊肌途徑容易誤肋間臂神經(jīng)，造成保留該神經(jīng)失??；雖然肋間臂神經(jīng)的大小、分支及走向有變化，但其起點(diǎn)位于第2肋間相對(duì)固定。觀察組采用經(jīng)起始部途徑施行腋窩淋巴結(jié)清掃。先清除腋窩靜脈周圍的淋巴脂肪組織，然后順胸壁由上向下清掃，于胸小肌后外與第2肋間隙及（或）第3肋間隙交界處可見一直徑約1.5～2.0 mm粗細(xì)神經(jīng)穿出肋間，其后走行與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直，此即為肋間臂神經(jīng)。追蹤肋間臂神經(jīng)，從內(nèi)向外仔細(xì)剪開其淺表軟組織，并順其走行向遠(yuǎn)端追蹤游離至上臂處，妥善保護(hù)。對(duì)照組腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)常規(guī)切除肋間臂神經(jīng)。觀察組解剖肋間臂神經(jīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)單干型39例（78.6%），二干型7例（14.3%），三干型4例（7.1%），單干型者全程保留，二、三干型者保留上支。兩組患者隨訪12個(gè)月，觀察術(shù)后患者上肢感覺變化及疼痛情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSl2.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后患側(cè)上肢感覺變化情況 見表1。觀察組患者無感覺方面變化32例，感覺減退13例，感覺麻木3例，上肢出現(xiàn)燒灼感2例。對(duì)照組腋窩無汗7例，上肢燒灼感11例，感覺麻木19例，感覺減退13例。兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 術(shù)后患側(cè)上肢疼痛情況 見表2。觀察組術(shù)后未發(fā)生疼痛42例，I級(jí)疼痛5例，Ⅱ級(jí)疼痛3例。對(duì)照組末發(fā)生疼痛5例，Ⅰ級(jí)疼痛28例，Ⅱ級(jí)疼痛17例，Ⅲ級(jí)疼痛4例，Ⅳ級(jí)疼痛2例。兩組上肢疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后患側(cè)上肢感覺變化情況 ［例（%）］

表2 兩組術(shù)后患側(cè)上肢疼痛情況 ［例（%）］

討 論

乳腺癌改良根治術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)可造成患者術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的皮膚疼痛、麻木、感覺減退、燒灼感和腋窩無汗等癥狀，影響患者上肢功能。保護(hù)相關(guān)神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)備受外科醫(yī)師的青睬，王世立等［3］，通過對(duì)腋窩肋間臂神經(jīng)的解剖，認(rèn)為肋間臂神經(jīng)是由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成，可有第3肋間或第1肋間神經(jīng)的皮支神經(jīng)參與。米諱等［4］報(bào)道切除肋間臂神經(jīng)可引起上臂內(nèi)側(cè)后方及腋窩出現(xiàn)皮膚麻木或無痛區(qū)出現(xiàn)疼痛?？梢娎唛g臂神經(jīng)切除術(shù)后出現(xiàn)上述不適感覺并不少見，且難以藥物治療。近年來由于乳腺手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢(shì)及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，國(guó)內(nèi)外越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到保留肋間臂神經(jīng)的必要性。

肋間臂神經(jīng)主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底、患側(cè)胸壁的皮膚感覺。損傷此神經(jīng)可以造成患者術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的皮膚感覺麻木、感覺減退、燒灼感和腋窩無汗等癥狀，長(zhǎng)期影響患者的上肢功能。本組觀察組患者中，32例（63.6%）無感覺變化，13例（27.3%）感覺減退，3例（6.1%）感覺麻木，2例（3%）上肢出現(xiàn)燒灼感；而對(duì)照組患者中，7例（13.3%）腋窩無汗，11例（20.0%）出現(xiàn)上肢燒灼感，19例（33.3%）發(fā)生感覺麻木，13例（23.3%）感覺減退。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明：肋間臂神經(jīng)保留組患者術(shù)后上肢感覺改變的發(fā)生率遠(yuǎn)低于肋間臂神經(jīng)切除組患者，且術(shù)后上肢感覺改變程度較輕，兩組患者的術(shù)后上肢感覺改變絕大部分發(fā)生在上臂內(nèi)、后側(cè)，符合肋間臂神經(jīng)解剖特點(diǎn)及支配范圍。

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩、上臂等部位疼痛、麻木等癥狀。揚(yáng)莊青等［5］全干保留者均無以上感覺，保留上支或上干組訴感覺異?；蛱弁凑咭衙黠@減少，表明保留肋間臂神經(jīng)將有利于消除或改善肋間臂神經(jīng)綜合征。觀察組患者中，42例患者術(shù)后未發(fā)生上肢疼痛，占84.8%；5例患者發(fā)生Ⅰ級(jí)疼痛，占9.1%；3例患者發(fā)生Ⅱ級(jí)疼痛，占6.1%。觀察組患者中，5例患者未發(fā)生上肢疼痛，占10%；28例患者發(fā)生I級(jí)疼痛，占50%；17例患者發(fā)生Ⅱ級(jí)疼療，占30%；4例患者發(fā)生Ⅲ級(jí)疼痛，占6.7%；2例患者發(fā)生Ⅳ級(jí)疼痛，占3.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，肋間臂神經(jīng)保留組患者術(shù)后上肢疼痛發(fā)生率遠(yuǎn)低于肋間臂神經(jīng)切除組患者，肋間臂神經(jīng)保留組患者基本上上肢功能不受手術(shù)影響，能使患者獲得良好的生活質(zhì)量。

總之：乳腺癌改良根治術(shù)中，分離清掃腋下淋巴結(jié)脂肪組織時(shí)，顯露與保護(hù)肋間臂神經(jīng)的方法與保護(hù)胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)的手法基本一致，多耗時(shí)約5～10 min，基本上不增加手術(shù)操作難度及總手術(shù)時(shí)間［6］。如腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)侵犯其臨近神經(jīng)外膜及束間淋巴結(jié)組織，此時(shí)若保留該神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)局部癌殘留可能，故應(yīng)切除該神經(jīng)。除非因腫瘤或淋巴結(jié)累及肋間臂神經(jīng)而放棄保留外，所有乳腺癌患者手術(shù)過程中均應(yīng)盡量保留肋間臂神經(jīng)，可以減輕患者術(shù)后上肢功能障礙，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］王周全，任 宏.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（12）：1668-1676.

［2］許瑞彬，王 啟，李曉莉，等.改良根治術(shù)治療乳腺癌216例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（11）：1424-1425.

［3］王世立，丁 波，劉元直.乳腺癌術(shù)中保護(hù)胸前神經(jīng)對(duì)胸大肌功能的意義［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2003，30 （7）：506-507.

［4］米 諱，朱 艷，劉 力，等.保留肋間臂神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14（10）：1221-1222.

［5］揚(yáng)莊青，鄒天宇，張 季，等.保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)臨床應(yīng)用［J］.使用癌癥雜志，2008，23（3）；306.

［6］高 峰，黃元夕.保留肋間臂神經(jīng)的改良乳癌根治術(shù)24例［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6（6）：72-74.