分級結合延伸卒中單元管理出院后腦梗死患者的臨床療效分析

邱傳旭，朱治山，關健偉，曹黎明

腦梗死發(fā)病率約占腦血管病的75%。腦卒中是目前嚴重危害人類健康的主要疾病之一，給個人、家庭和社會造成了沉重的負擔。循證醫(yī)學證明卒中單元是目前治療腦卒中最有效的方法之一。腦梗死的急性期（發(fā)病1個月內）多數(shù)在醫(yī)院治療，但更長的恢復期（發(fā)病3個月～6個月）多數(shù)在院外診治和康復，還有不少患者住院時間更短?；颊咴谠和獾闹委熀涂祻湍壳岸鄶?shù)不系統(tǒng)，缺少甚至沒有?？漆t(yī)師指導診治，沒有專業(yè)康復指導康復治療。近來有學者提出“延伸卒中單元”的概念，意在常規(guī)卒中單元的基礎上，對卒中患者出院后早期康復進行組織化管理。目前腦梗死發(fā)病人數(shù)眾多，表現(xiàn)輕重不一，腦梗死復發(fā)的風險也有很大不同，?？漆t(yī)療資源有限，如何集中有限的醫(yī)療資源服務那些高風險的容易再發(fā)腦梗死患者是重要研究問題，為此我院開展患者分級管理結合延伸卒中單元模式干預出院后的腦梗死患者，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2011年9月我院神經內科住院后出院的符合研究要求的腦梗死患者105例，失訪2例，實際研究103例。隨機分為研究組和對照組，研究組53例，男28例，女25例；年齡41歲～70歲（55.1歲±14.3歲）；高血壓46例，糖尿病18例，高血脂9例，肺部感染11例；出院時腦梗死危險分級：1級10例，2級12例，3級15例，4級10例，5級6例。對照組50例，男27例，女23例；年齡45歲～70歲（55.3歲±13.6歲）；高血壓45例，糖尿病19例，高血脂10例，肺部感染10例；出院時腦梗死危險分級：1級9例，2級13例，3級15例，4級8例，5級5例。兩組性別、年齡、出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、并發(fā)癥和腦梗死危險分級評估等情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照1996年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［1］，全部以頭顱CT或MR確診。

1.3 納入標準 符合腦梗死診斷標準；發(fā)病一周內入院；發(fā)病加住院時間不超過3周，住院時間為10d至3周；首次發(fā)病或既往有腦梗死但無后遺癥；出院時無昏迷；年齡30歲～75歲；患者及家屬能配合檢查及療效評定者，能配合隨訪，能按要求進行血壓、血糖和血脂檢測。出院時NIHSS評分：≥3分，且≤12分。

1.4 排除標準 CT或MR證實合并其他神經系統(tǒng)器質性疾病，如類淀粉樣血管?。挥袊乐氐暮喜Y，如嚴重精神障礙、嚴重癡呆、嚴重臟器功能不全者；不能配合隨訪和檢查者，不是研究所所在社會康復管轄范圍內，不能在本地區(qū)呆滿半年者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 入院時所有患者均給予卒中單元治療，對照組按照常規(guī)院外治療：門診或電話隨訪，社區(qū)康復保健、宣教等服務。研究組出院后分級管理并延伸卒中管理，由社會康復醫(yī)師和理療師在?？漆t(yī)師指導下繼續(xù)管理和隨訪；組建多學科治療小組，以?？漆t(yī)師為指導，社區(qū)醫(yī)師和康復理療師、社區(qū)保健工作者及家庭護理人員協(xié)同，按規(guī)范化管理、治療、護理和康復。1.5.2 研究組管理工作流程 患者住院時收集患者的一般、家庭及社會康復資料；對家人（或護工）進行專門／專人培訓，健康教育；對患者進行評估定級；出院前聯(lián)席會議邀請社區(qū)醫(yī)師／護士，家人（或護工）及社區(qū)工作者參加，特殊情況不能參會的或書面、電話告知不能參會的各方。出院時制訂院外服藥方案、康復計劃。

1.5.3 ESU具體實施方案及人員職責、分工 ?？漆t(yī)師制定：個體化的二級預防方案、治療高危因素治療控制方案。?？谱o士指導專科護理；?？瓶祻蛶熤笇？瓶祻头桨?；社區(qū)醫(yī)師／護士負責日常一般診治和護理、疑難?？魄闆r咨詢?？漆t(yī)師；社區(qū)康復師根據(jù)?？瓶祻蛶熞庖娋唧w負責患者日?？祻湾憻挘患胰嘶蜃o工配合治療、康復執(zhí)行；觀察并及時報告病情。遇到情況首先報告社區(qū)康復醫(yī)師處理，處理不了報告?？漆t(yī)師，病情復發(fā)時轉?？漆t(yī)院治療。ESU具體實施方案①成立?？?社區(qū)延伸卒中單元。人員組成：神經內科主任和社區(qū)康復主任各1人，神經內科?？漆t(yī)生5人、康復治療師3人、?？谱o士10人，社區(qū)健康中心8個，每個社區(qū)康復中心參與研究的醫(yī)師至少2人，護士至少3人，護工和或家屬若干人。?？浦魅魏蜕鐓^(qū)康復主任指導、協(xié)調、分配工作。

1.5.4 療效評估 主要觀察指標包括合并癥（高血壓、高血脂、高血糖）控制率、Barthel指數(shù)（BI，改良法）、神經功能評價（NIHSS）。

1.5.5 腦梗死危險因素分級評估和分級管理方法 主要根據(jù)腦梗死危險因素及控制情況，如高血壓、糖尿病、高血脂；合并嚴重頸、顱動脈狹窄；另外是否堅持服藥；是否有嚴重不良生活方式也可作參考。腦梗死患者危險程度分級標準，1級：有1種危險因素，未發(fā)現(xiàn)頭或頸動脈狹窄；2級：有2種危險因素，未發(fā)現(xiàn)頭或頸動脈狹窄；3級：有3種危險因素，未發(fā)現(xiàn)頭或頸動脈狹窄；或僅頭或頸動脈中度以上狹窄；4級：有2種危險因素，并發(fā)現(xiàn)頭或頸動脈中度以上狹窄；5級：有3種危險因素，發(fā)現(xiàn)頭或頸動脈狹窄≥2處中度以上狹窄。腦梗死患者危險程度分管理方案，1級管理：1個月電話隨訪1次，督促監(jiān)測危險因素，督促服藥；2級管理：半個月電話隨訪1次，督促監(jiān)測危險因素，督促服藥；3級管理：2周隨訪電話1次，1個月上門隨訪1次，督促監(jiān)測危險因素，務必控制高血壓和高血糖，督促并檢查服藥，強化降血脂；4級管理：10d電話隨訪1次，半個月上門隨訪1次，督促監(jiān)測危險因素，務必控制高血壓和高血糖，督促并檢查服藥，強化降血脂；5級管理：1周電話隨訪1次，10d上門隨訪1次并評估神經功能狀況，督促監(jiān)測危險因素，務必控制高血壓和高血糖，檢查服藥，強化降血脂；3個月評估頸動脈彩超。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SAS8.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 發(fā)病6個月時兩組危險因素控制情況比較（見表1）

表1 發(fā)病6個月時兩組危險因素控制情況比較 %

2.2 兩組Barthel指數(shù)比較（見表2）

表2 兩組Barthel指數(shù)比較（x±s）

2.3 NIHSS評分情況 干預半年后，研究組NIHSS評分為（2.0±1.3）分，與對照組（4.6±1.3）分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

在我國存活的腦卒中患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，腦卒中的復發(fā)率也很高，5年的復發(fā)率約為40%。在我國目前醫(yī)院病床較緊張的情況下，醫(yī)療費用相對較高，患者出院時，神經功能恢復不全，仍然有不少的功能障礙比較嚴重，他們需要繼續(xù)得到康復治療。腦血管病后患者回歸社會后，患者及家屬常常往返社區(qū)康復和醫(yī)院（門診復診）之間，在院外（包括社區(qū)）如何繼續(xù)得到診斷、康復和護理，關系到這些患者恢復水平和生活質量，甚至生命。

中／重度患者從ESU系統(tǒng)獲益最多［2］，這也是本研究中選擇NIHSS評分在3分～12分的原因。腦梗死發(fā)病3個月內是恢復期，發(fā)病6個月后是后遺癥期，絕大多數(shù)患者基本上不可能在醫(yī)院注滿3個月，多數(shù)患者住院僅10d～20d，所以許多患者得不到全過程系統(tǒng)治療和康復，往往帶著神經功能缺損癥狀出院，在院外繼續(xù)治療和康復。目前我國絕大多數(shù)地區(qū)社區(qū)康復還很不完善，技術力量和服務有待進一步提高，社區(qū)康復網(wǎng)絡也有待于完善。所以患者發(fā)病6個月內的院外治療、康復、護理和健康教育是一個需要解決的重大問題。

卒中單元作為一種組織化的醫(yī)療管理模式，近年來已成為治療腦卒中患者最有效的措施之一。目前常見卒中單元按其工作對象和方式，大致可分為4種類型，即急性卒中單元、康復卒中單元、聯(lián)合卒中單元以及卒中移動小組。這些模式均存在一個明顯的局限，即只針對住院患者進行組織化干預。因此，近來有學者提出“延伸卒中單元”的概念，意在常規(guī)卒中單元的基礎上，對卒中患者出院后早期康復進行組織化管理。

目前我國醫(yī)療資源相對不足，腦梗死患者人數(shù)眾多。如何利用有限的專科-社區(qū)康復醫(yī)療、護理資源更好地服務于那些極高危的腦梗死患者是研究的重點之一。對于腦梗死患者風險的分層評估并管理，篩選出重點要干預的人群是解決的重要辦法，能夠達到集中有限資源獲得更多效益。本研究體會到，分級管理能節(jié)約醫(yī)護人員，對重點高危，容易復發(fā)的患者實施重點“照顧”，有效控制其血壓、血糖、血脂，促進其缺損神經功能的神經功能恢復，提高其生活自理能力。本研究中患者高危因素（高血壓、高血糖等）控制率明顯好于對照組，最后的研究顯示發(fā)病6個月時，患者的Barthel指數(shù)均明顯好于對照組。

患者的最終康復效果與分級評估準確性、分級管理力度及延伸卒中單元的執(zhí)行力度有很大關系，這直接關系到是否對于高?；颊吣艿玫街攸c照顧，關系到康復和恢復水平。這需要醫(yī)院專科和社區(qū)康復的系統(tǒng)合作，在大的層面需要衛(wèi)生局等上級醫(yī)療機構引導和規(guī)范，并整合醫(yī)療資源，合理配置，這樣能更大發(fā)揮分級管理聯(lián)合延伸卒中單元的效果。

目前我國醫(yī)療資源遠跟不上需要，在加大醫(yī)療投入的同時，合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，改進治療和管理模式十分重要。目前醫(yī)療改革一直在進行中，部分地區(qū)加快社區(qū)康復建設，推出“家庭醫(yī)師”和“家庭病床”等改革，目的也是想更好改進腦梗死等患者的院外診治、康復等。對于腦梗死這種專業(yè)性很強，同時涉及多學科專業(yè)人員共同參與的疾病，在目前條件下，實施延伸卒中單元管理是一個比較符合實際的選擇。如何在多種多樣的醫(yī)療配置條件下實施是一個實際性、專業(yè)性和操作性很強的問題。筆者認為實施貫徹延伸卒中單元的核心理念對于延伸卒中單元的組織者十分重要，盲目要求達到延伸卒中單元的硬件配置要求是不實際的，如何利用現(xiàn)有人員，加強其專業(yè)培訓，合理組織，發(fā)揮多學科專業(yè)（?？啤⑸鐓^(qū)康復醫(yī)師／護士，康復／理療師等）和非專業(yè)人員（社區(qū)工作人員、護工和家庭成員）的各自力量，在實際中體現(xiàn)和貫徹延伸卒中單元的思想。貫穿執(zhí)行延伸卒中單元的核心理念：注重醫(yī)護、康復醫(yī)師和家人的綜合作用，重視專科醫(yī)師和社區(qū)康復醫(yī)師的各自優(yōu)勢，注重危險因素的控制、健康教育和二級預防，這對患者是大有裨益的。這才是“真正”的實施延伸卒中單元。延伸卒中單元的組織者和管理者必須明白這核心理念，不然難以組建“真正的延伸卒中單元”，或也是虛有其構架和制度，實際上不按規(guī)范實施，仍是常規(guī)的治療模式。

總之，分級管理能提高工作效率，提高防治效益。延伸卒中單元是一種新的治療模式，代表了未來卒中康復的發(fā)展方向［3］。

［1］ 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）及各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［2］ 何池忠，劉新通，王麗娟.延伸卒中單元：一種新的治療模式的臨床評價［J］.循證醫(yī)學，2005，5（6）：338-340.

［3］ Teasell RW，Kalra L.Whats new in stroke rehabilitation［J］.Stroke，2004，35（2）：383-385.