手術(shù)聯(lián)合藥物治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察

黃霞

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76%在25～45歲之間，近年來有上升的趨勢(shì)［1］。本病在病理上雖呈良性形態(tài)學(xué)行為，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力;治療目的是:縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)［2］。治療上多以手術(shù)為主，但手術(shù)常因盆腔粘連難將較小異位灶徹底切除，術(shù)后還需藥物治療以防復(fù)發(fā)。本院2005年1月至2009年10月收治確診為Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后應(yīng)用諾雷德較孕三烯酮臨床效果好、復(fù)發(fā)率低?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年1月至2009年10月收治行開腹及腹腔鏡下保守性手術(shù)并經(jīng)病理確診，按1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)R-AFS分期法為Ⅲ～Ⅳ期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的患者90例，所有患者行卵巢囊腫剝除，盆腔粘連松解，盆腔異位灶電凝或切除等保守性手術(shù)。將其隨機(jī)平均分為兩組，1組45例為孕三烯酮組，年齡24～41歲，平均(32.18±10.06)歲;Ⅲ期29例，Ⅳ期16例。2組45例為諾雷德組(包括本院手術(shù)在上級(jí)醫(yī)院行諾雷德治療)，年齡23～40歲，平均(30.34±8.48)歲;Ⅲ期27例，Ⅳ期18例。兩組患者年齡、分期等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)，具有可比性。兩組均無服藥禁忌證。

1.2 藥物治療方法 諾雷德組術(shù)后加用諾雷德3.6 mg皮下注射，4周/次;孕三烯酮組術(shù)后加用孕三烯酮2.5 mg口服，2次/周，兩組療程均為6個(gè)月，不孕患者，停藥后月經(jīng)恢復(fù)，予促排卵，監(jiān)測(cè)卵泡，指導(dǎo)受孕。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪2年，隨訪內(nèi)容包括癥狀(痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛、月經(jīng)紊亂)及體征(盆腔觸痛及結(jié)節(jié))減輕情況，婦檢及復(fù)查B超了解盆腔情況，觀察兩組術(shù)后療效(總有效率)、復(fù)發(fā)率、妊娠率及藥物副作用。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:癥狀及體征消失;有效:癥狀減輕，體征較治療前減輕或無陽性體征;無效:癥狀及體征無改善;復(fù)發(fā):再次出現(xiàn)治療前的癥狀及體征。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后聯(lián)合藥物治療的療效比較。兩組療效比較見表1。諾雷德組術(shù)后有效率明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯下降。

表1 兩組療效比較(例，%)

2.2 兩組術(shù)后妊娠率的比較 兩組均隨訪2年，諾雷德組術(shù)后妊娠 21例(46.67%)，孕三烯酮組術(shù)后妊娠 6例(13.33%)，兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.453，P=0.011)。

2.3 兩組藥物副反應(yīng)比較 孕三烯酮組以肝功能異常、陰道流血、痤瘡為主，停藥1～6個(gè)月恢復(fù);諾雷德以低雌激素引起潮熱、出汗、外陰及陰道干澀、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后1～2個(gè)月恢復(fù)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，是一種易復(fù)發(fā)、雌激素依賴性疾病，中重度子宮內(nèi)膜異位癥更是形成深部浸潤(rùn)、廣泛粘連。內(nèi)異癥可引起腹腔內(nèi)微環(huán)境改變，阻礙受精、卵細(xì)胞分裂及拾卵等;中重度內(nèi)異癥可破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致子宮與直腸粘連、子宮后傾、輸卵管傘端粘連及拾卵功能下降造成不孕。如何預(yù)防復(fù)發(fā)、提高妊娠率是婦科治療工作中重點(diǎn)。治療方法以手術(shù)為主，如卵巢切除可達(dá)治愈，但對(duì)于育齡期婦女來說是不恰當(dāng)?shù)?。因我院幾年前未開展腹腔鏡，部分患者行開腹手術(shù);隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥首選的手術(shù)方法。保守性手術(shù)難將較小異位灶或一些潛在的肉眼難及的病灶徹底切除，術(shù)后如不服藥治療復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，術(shù)后用藥可降低異位癥的復(fù)發(fā)，提高妊娠率。目前使用最多的藥物是米非司酮［3］、丹那唑、孕三烯酮、諾雷德［4］。孕三烯酮有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，能增加游離睪酮含量，減少性激素結(jié)合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并減少LH均值，使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮、吸收。不良反應(yīng)為肝功能異常、陰道流血、痤瘡為主，程度較輕。諾雷德是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)，重復(fù)大劑量應(yīng)用對(duì)垂體卵巢軸起調(diào)節(jié)作用，抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，使雌激素降至絕經(jīng)期水平，消除雌激素對(duì)病灶的支持和刺激作用，防止內(nèi)膜異位病灶發(fā)展。副作用主要為低雌激素引起潮熱、出汗、外陰及陰道干澀、性欲減退和骨質(zhì)丟失。近來主張反添加治療可以降低副作用的發(fā)生率。Gn-RH-a是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效的藥物［5］。本次研究中，我們對(duì)中重度內(nèi)異癥患者給予手術(shù)聯(lián)合諾雷德及孕三烯酮治療，結(jié)果表明，諾雷德組術(shù)后緩解率、復(fù)發(fā)率、妊娠率均優(yōu)于孕三烯酮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。綜上所述，手術(shù)后聯(lián)合諾雷德治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效比聯(lián)合孕三烯酮好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:325.

［2］周應(yīng)芳，崔恒，喬杰，等.應(yīng)重視子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療的規(guī)范化.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2001，2(2):68.

［3］王云霞，劉萍，陳支媛，等.米非司酮及孕三烯酮用于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療的臨床觀察.中國(guó)婦幼保健雜志，2007，22(2):221.

［4］劉云，顏建英，田焱.諾雷德治療子宮內(nèi)膜異位癥22例臨床觀察.醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21(12):56.

［5］郎景和，冷金花，周應(yīng)芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥。現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(3):161-172.