基本公共服務(wù)均等化視角下的珠三角醫(yī)保體系

莫岳云,朱曉曼

(華南理工大學(xué)馬克思主義理論研究中心,廣東 廣州 510640； 華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院,廣東 廣州 510640)

基本公共服務(wù)是為實(shí)現(xiàn)特定的公共利益,根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段和總體水平,為維持本國(guó)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定和基本的社會(huì)正義,保護(hù)個(gè)人最基本的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)所必需提供的公共服務(wù),是一定階段公共服務(wù)應(yīng)該覆蓋的最小范圍和邊界。*參見《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要(2009-2020)》. 粵府[2009]153號(hào)文件?；竟卜?wù)涉及義務(wù)教育、 醫(yī)療、 住房、 治安、 社會(huì)保障、 基礎(chǔ)設(shè)施、 環(huán)境保護(hù)等方面,滿足全體公民對(duì)公共資源的最低需求。所謂的“均等化”并不等于絕對(duì)平均,并不是強(qiáng)調(diào)所有公民都享有完全一致基本公共服務(wù),而是根據(jù)一國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段和總體水平,在承認(rèn)地區(qū)、 城鄉(xiāng)、 人群存在差別的前提下,保障所有國(guó)民都享有一定標(biāo)準(zhǔn)之上的基本公共服務(wù)。

就醫(yī)療衛(wèi)生而言,公共服務(wù)均等化是指政府要為社會(huì)公眾提供基本的、 在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、 最終大致均等的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù),為公民提供基本的健康保障?！稄V東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要(2009-2020)》中提出： 到2020年,普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、 比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系和比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制,形成多元辦醫(yī)格局,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求,人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。 這一目標(biāo)符合十二五規(guī)劃綱要提出的： “健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”“推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化”的精神。珠江三角洲是毗鄰港澳的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),探討珠三角地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀、 揭示其差異性的原因,提出相應(yīng)的對(duì)策,對(duì)于完善珠三角城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)體系,推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化具有重要的意義。

一、 珠江三角洲城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障的現(xiàn)狀

珠江三角洲地區(qū)是由珠江沿岸的廣州、 深圳、 佛山、 珠海、 東莞、 中山、 惠州、 江門、 肇慶9個(gè)城市組成的區(qū)域,面積為24437平方公里,不到廣東省國(guó)土面積的14%,人口4283萬人,占廣東省人口的61%。近10年來,珠三角各地政府做出一系列重大決策,積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度改革,取得了明顯成效。但是,就基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化而言,城市間和城鄉(xiāng)間都存在較大差距。

1、 醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)取得的成效

在城市,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,珠三角地區(qū)城市醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)得到迅速發(fā)展,尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生資源、 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生以及醫(yī)療保障等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。

第一、 醫(yī)療衛(wèi)生資源不斷豐富,城市社區(qū)醫(yī)療條件得到改善。珠三角城市地區(qū)對(duì)醫(yī)療資源的投入逐年增加,設(shè)備完善,人力豐富,形成了良好的保障機(jī)制,尤其在2007年《廣東省人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》頒布以來,按照“3-10萬人的居民數(shù)量規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并根據(jù)需要設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”的具體要求,加大了對(duì)城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入和關(guān)注,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速,基本做到了以街道為單位,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋,大大提高了城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的水平。醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的不斷完善和補(bǔ)充使城市提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力不斷加強(qiáng)。

第二、 醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高,人才引進(jìn)機(jī)制不斷健全。珠三角各大城市依靠雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上下功夫。一方面,出臺(tái)了一系列制度規(guī)范,凈化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),打擊一大批不良衛(wèi)生機(jī)構(gòu),對(duì)黑診所、 “江湖醫(yī)生”等醫(yī)療違法現(xiàn)象進(jìn)行了清理,大大提高了自身提供服務(wù)的水平； 另一方面,進(jìn)入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的門檻越來越高,對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能提出了更高的要求,基本上實(shí)現(xiàn)了人員的專業(yè)化、 知識(shí)化； 同時(shí),加大社會(huì)的輿論監(jiān)督力度,媒體等力量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督,有利于形成良好的運(yùn)行機(jī)制,從而推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高,例如近期《南方周末》對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)不規(guī)范運(yùn)作的深度報(bào)道在全社會(huì)引起了極大地反響。

第三、 打破城際界限,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。珠三角城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平進(jìn)一步提高還表現(xiàn)在部分城市開始在幾個(gè)城市之間統(tǒng)籌規(guī)劃和使用大型醫(yī)療設(shè)備、 檢驗(yàn)儀器,啟動(dòng)門急診病歷“一本通”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、 醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn),大大方便了市民看病就醫(yī)的需求,并且實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。目前,深圳、 惠州和東莞三地的部分市民已經(jīng)開始享受這一惠民政策。

第四、 進(jìn)一步擴(kuò)大了城市醫(yī)保所涵蓋的范圍。珠三角地區(qū)基本上實(shí)現(xiàn)了城市市民100%醫(yī)保的目標(biāo),同時(shí)不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,將常住人口也列入保障范圍。比如在廣州、 佛山的城市地區(qū)醫(yī)療保障體系近年來發(fā)展速度較快,不斷完善,已經(jīng)形成覆蓋本地和外來人口,包括從業(yè)和非從業(yè)人員的醫(yī)療保障體系,把本地居民、 外來人員都納入了醫(yī)療保障體系,參保人只要繳納一定費(fèi)用后即可享受到門診看病、 住院治療費(fèi)用不同程度上報(bào)銷的待遇,實(shí)現(xiàn)了普遍意義上的全民醫(yī)保。珠三角作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前沿陣地,是外來務(wù)工和從業(yè)人員的聚居地,對(duì)他們實(shí)行有效的醫(yī)療保障,是維持社會(huì)穩(wěn)定、 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)良性發(fā)展的有力保證。

第五、 形成比較完善的包括醫(yī)療救治、 疾病預(yù)防控制、 衛(wèi)生監(jiān)督等全方位多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。以珠海市為例,2006年就有醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施715個(gè)。其中,綜合醫(yī)院20個(gè),中醫(yī)院2個(gè),?？漆t(yī)院8個(gè),婦幼保健院3個(gè)； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)81個(gè)； 衛(wèi)生院22個(gè),衛(wèi)生站(所)183個(gè)； 各類門診部121個(gè)； 診所104個(gè)； 企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療室(所)167個(gè)； 急救指揮中心1個(gè)； 中心血站1個(gè)； 疾病預(yù)防控制中心3個(gè)； 衛(wèi)生監(jiān)督所3個(gè)； 衛(wèi)生學(xué)校1個(gè)； 衛(wèi)生信息中心1個(gè)。這中間除了省級(jí)(區(qū)域級(jí))的有2個(gè),市級(jí)的10個(gè),區(qū)(縣)級(jí)的6個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)級(jí)18個(gè),其余均為社區(qū)級(jí)以下的醫(yī)療設(shè)施。能夠多渠道、 多角度的為居民提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[1]

在農(nóng)村： 早在2001年,廣東省人大常委會(huì)就作出了《關(guān)于建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度議案的決議》。2002 年又制定了《關(guān)于建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度議案的實(shí)施辦法》。這些政策極大地推動(dòng)了珠三角地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

第一,醫(yī)療服務(wù)受益面擴(kuò)大,門診補(bǔ)償制度得到逐步完善。2006年,珠江三角洲地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆蓋率達(dá)到89%。2008年,珠三角所有的行政村都參加了新農(nóng)合居民醫(yī)保制度,同年,珠三角地區(qū)農(nóng)民受益面比2007年提高了14.5%。[2]隨著新農(nóng)合的發(fā)展,已在以大病統(tǒng)籌為主的基礎(chǔ)上增加了門診統(tǒng)籌的內(nèi)容。農(nóng)民在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門診就診的費(fèi)用按照比例進(jìn)行補(bǔ)償,使參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠。

第二,農(nóng)村醫(yī)療保障水平和幅度不斷提高,較大程度滿足農(nóng)民的需要。珠三角地區(qū)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃,調(diào)整了新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 縣級(jí)醫(yī)院、 縣外醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例達(dá)到70%、 60%和40%以上,住院補(bǔ)償封頂線提高到5萬元以上。2008年,次均住院補(bǔ)償額為2289元,比上年增長(zhǎng)1%,[2]農(nóng)民基本上都參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參見表1： “2008年1-3月珠三角農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況”。

表1 2008年1-3月珠三角農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況

根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站資料整理 ： http://www.gdwst.gov.cn/a/hz_tjxx/200805165769.html

2、 醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)存在的問題

珠三角地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障建設(shè)取得可喜進(jìn)步的同時(shí),也存在不少問題。主要是區(qū)域發(fā)展不平衡和城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。

一是城市間的差異： 邊緣城市醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展相對(duì)落后。

一般說來,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市, 醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展比較先進(jìn),經(jīng)濟(jì)比較不發(fā)達(dá)的城市,其醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展相對(duì)落后。先來看看表2、 表3與表4的內(nèi)容。

表2 2001-2007年珠三角各市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(單位： 人)

資料來源： 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站整理,http://www.gdwst.gov.cn/a/wstj/200810215701.html

表3 2001-2007年珠三角各市醫(yī)院床位數(shù)(單位： 張)

資料來源： 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站整理,http://www.gdwst.gov.cn/a/wstj/200810215701.html

表4 2008年珠三角各市農(nóng)村衛(wèi)生組織情況

資料來源： 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站整理,http://www.gdwst.gov.cn/a/wstj/200810215701.html

從表2與表3可見,珠江三角洲各市,無論是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù),還是醫(yī)院床位數(shù),發(fā)展都不平衡,廣州等中心城市要比城市較強(qiáng)； 從表4可看出,珠三角各市農(nóng)村衛(wèi)生組織,無論是鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn),還是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù),以及醫(yī)生學(xué)歷分布,發(fā)展都不平衡,廣州等市的農(nóng)村顯然要比其農(nóng)村強(qiáng)。

此外,城市之間的相關(guān)交流與合作也比較欠缺。部分城市開始實(shí)行的醫(yī)療一卡通等資源共享項(xiàng)目并沒有得到大力的推行,受用范圍狹窄,大部分居民無福享受這一惠澤。醫(yī)療保障只是在各個(gè)城市獨(dú)立運(yùn)行,雙邊或者多邊合作的情景并不多現(xiàn)。同時(shí),城市醫(yī)療資源也相對(duì)緊缺。雖然醫(yī)療條件已經(jīng)得到了基本的改善,但是其發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市人口膨脹的速度,在城市醫(yī)保將非常住人口納為參保對(duì)象成為一種趨勢(shì)的情況下,城市醫(yī)療設(shè)備、 床位數(shù)、 從業(yè)人員緊缺已經(jīng)成為珠三角各城市遇到的普遍問題,而這一問題在深圳、 東莞等外來人員集中區(qū)域尤其突出。

二是城鄉(xiāng)差距： 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展滯后。

新農(nóng)合雖然在很大程度上改善了珠三角廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障狀況,但是并沒有根本性的解決農(nóng)村醫(yī)療落后的面貌,很多長(zhǎng)期以來的問題依舊存在。

首先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件的差距較大。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示,全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市,而30%又集中在城市大醫(yī)院。[3]珠三角也是這樣。以珠海市為例,該市70%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布在東部城區(qū),不僅如此,優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源也集中在東部城區(qū)。在香洲區(qū)有5所三級(jí)以上醫(yī)院,而在斗門和金灣一所也沒有。在全市衛(wèi)生技術(shù)人員中,60%-70%中級(jí)職稱以上的人員是在大醫(yī)院。全市主要的醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中在城市,尤其是中心城區(qū)幾乎集中了全市所有省級(jí)、 市級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),而全市169個(gè)行政村的衛(wèi)生站卻無法滿足基層服務(wù)的要求。衛(wèi)生資源分布不均衡不能夠保障人人享有公平的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)。

其次,農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備緊缺并且普遍老化。在珠三角大部分城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源現(xiàn)代化、 智能化的同時(shí),廣大的農(nóng)村地區(qū)仍然面臨著資源緊缺,嚴(yán)重老化的問題。設(shè)備的緊缺直接造成農(nóng)村醫(yī)療能力的短缺,村民但凡有稍微嚴(yán)重一點(diǎn)的病就必須要跑到鎮(zhèn)上醫(yī)治,甚至是市里的醫(yī)院?；颊邔?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任度降低,如位于珠三角西翼的江門市,大多數(shù)依靠上世紀(jì)末華僑捐獻(xiàn)建起的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍在修修補(bǔ)補(bǔ)中使用產(chǎn)于80年代的一些醫(yī)療設(shè)備,甚至個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍是體溫表、 聽診器、 血壓計(jì)“老三件”。

再次,專業(yè)人才匱乏導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平不高。大部分的醫(yī)科高校畢業(yè)生選擇留在大中城市,很少有人愿意做村醫(yī),鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于設(shè)備、 技術(shù)、 患者等各種限制,沒能形成對(duì)專業(yè)人才的吸引機(jī)制,遇到了“招人難、 留人更難”的局面。人才缺乏同資源匱乏一起構(gòu)成了目前農(nóng)村醫(yī)療普遍存在的“雙缺”現(xiàn)象。以江門市為例,2006年的資料表明,江門市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院84所,從業(yè)人員5358人,衛(wèi)生技術(shù)人員4597人,占全市人員的85.8%,其中碩士?jī)H1名,大學(xué)本科學(xué)歷164人,占3.06%,大專學(xué)歷498人,占9.3%。高級(jí)職稱22人,占0.4%,中級(jí)職稱330人,占6.2%。更令人擔(dān)擾的是目前江門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中仍有2178人未受過學(xué)歷教育,占全部從業(yè)人員的40.6%。[4]專業(yè)人才的缺乏成為了珠三角農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生落后的最大障礙。

此外,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中還缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制,醫(yī)療市場(chǎng)混亂。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接受上級(jí)衛(wèi)生部門的監(jiān)督,經(jīng)常出現(xiàn)“上有政策、 下有對(duì)策”的情況,利用新農(nóng)合謀取衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益。同時(shí),因?yàn)楣べY低廉而離開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的農(nóng)村醫(yī)生大量開辦私人診所,這些診所不僅醫(yī)療服務(wù)水平低下,而且還破壞了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境,給農(nóng)民的生命健康帶來了潛在的危險(xiǎn)。

二、 珠三角城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障差異性原因分析

第一,區(qū)域及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡,這是珠三角醫(yī)療衛(wèi)生保障不均衡的根本原因。珠江三角洲是廣東比較發(fā)達(dá)的地區(qū),但其經(jīng)濟(jì)發(fā)展也不平衡。廣東統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,2008年,廣州市GDP為8215億元,惠州市為1280億元,相差6930億元。2009年廣州市GDP達(dá)到9112.7億元,惠州市為1410.4億元,兩市相差7702.3億元。2010年,廣州地區(qū)GDP總值達(dá)到了10589.86億元,約等于埃及、 菲律賓、 匈牙利或者新西蘭全國(guó)的GDP總額。佛山為5638.47億元,珠海、 江門、 中山都是1000多億元,僅僅是廣州的十分之一。即使是同一個(gè)地區(qū),城鄉(xiāng)收入差距也比較明顯。2008年,廣州市農(nóng)民純收入在6625元,同在廣州的比較富裕的白云區(qū)和番禺區(qū)的農(nóng)民,人均年收入約萬元或過萬元,而從化的農(nóng)民人均年純收入僅4000元,高收入組與低收入組之間的差距在11000元之間。經(jīng)濟(jì)實(shí)力的相差直接導(dǎo)致了各地政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入也輕重不一,造成了城市之間醫(yī)療衛(wèi)生水平的差距。

第二,財(cái)政投入的城鄉(xiāng)二元體制長(zhǎng)期存在,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生保障的供給不足。由于我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行城鄉(xiāng)二元體制,農(nóng)村補(bǔ)給城市,支持城市的發(fā)展,造成了馬太效應(yīng)的出現(xiàn)。珠三角地區(qū)雖然人均GDP在全國(guó)遙遙領(lǐng)先,但是城鄉(xiāng)居民的收入差距仍然不斷拉大,這一現(xiàn)象也直接體現(xiàn)到了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上,對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行不同的醫(yī)保政策,在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、 報(bào)銷比例、 審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇上相差較大。一方面,財(cái)政給予農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障不及城市充足,另一方面,村民的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市民的收入,很多村民無力承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。二者“雙管齊下”,使農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障發(fā)展起來舉步維艱。以戶籍制度為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生保障喪失了公平性的初衷,無法滿足農(nóng)村居民平等享受公共服務(wù)的需求。

資料來源： 《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》(1991-2007)

第三,相關(guān)法律法規(guī)的缺失,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生均等化缺乏法律保障。新醫(yī)改出臺(tái)以后,中央及各地政府相繼出頒布了一系列的文件和規(guī)定,但是都沒能上升到法律的高度加以強(qiáng)制實(shí)施,導(dǎo)致很多政策沒能及時(shí)持續(xù)地發(fā)揮效用。同時(shí),法律的缺失也使得許多原本有望投資醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)力量不敢輕舉妄動(dòng),不利于集結(jié)各種力量推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。近年來,廣東省衛(wèi)生部門針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制定了相關(guān)的政策,如《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄(2010年版)實(shí)施意見》的出臺(tái)進(jìn)一步規(guī)范了合作醫(yī)療的實(shí)施。但是,對(duì)于現(xiàn)實(shí)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異化的現(xiàn)狀,并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)的保障,出臺(tái)的相關(guān)的政策文件也沒有足夠的約束力和強(qiáng)制力,無法有力的推行珠三角地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生均等化的進(jìn)程。同時(shí),也沒有完善的法律監(jiān)管體系,對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制不健全,直到2011年1月,《廣東省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)績(jī)效考核評(píng)估辦法(試行)》的出臺(tái),才開始了衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)價(jià)工作的開展,而珠三角地區(qū)還普遍沒有相關(guān)措施的實(shí)施。

三、 推進(jìn)珠三角醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的若干對(duì)策建議

研究表明,盡管珠三角有較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和醫(yī)療衛(wèi)生改革的前期成果,但是要實(shí)現(xiàn)《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要》的建設(shè)目標(biāo),建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系、 醫(yī)療保障體系、 藥品供應(yīng)保障體系,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生保障均等化,還有很多問題要解決,還有很長(zhǎng)的道路要走?；谥槿枪册t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀,結(jié)合未來醫(yī)療衛(wèi)生改革的趨勢(shì),本文在借鑒新加坡醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出推進(jìn)珠三角醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的若干對(duì)策建議。

第一,促進(jìn)珠三角經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展,為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化奠定基礎(chǔ)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是造成珠三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保障不均等的主要原因,也是阻礙城鄉(xiāng)一體化、 區(qū)域一體化的基礎(chǔ)條件。《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要(2008—2020)》以促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展為題,對(duì)珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展提出了要求,發(fā)揮中心城市的輻射作用及口岸城市的功能優(yōu)勢(shì),在推進(jìn)珠三角經(jīng)濟(jì)健康、 快速發(fā)展的同時(shí),實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)一體化的目標(biāo)?！毒V要》中以廣佛同城為例,積極推進(jìn)城際之間、 城鄉(xiāng)之間的合作和發(fā)展,形成基礎(chǔ)設(shè)施共建共享、 公共事務(wù)協(xié)作管理的一體化發(fā)展格局。珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生保障均等化,甚至公共服務(wù)均等化的前提條件,只有奠定了牢固的物質(zhì)基礎(chǔ),才能真正實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置,實(shí)現(xiàn)全民共享的均等化公共服務(wù)。

第二,不斷完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體系,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)政投入及保障機(jī)制。要明確各級(jí)政府投入責(zé)任,建立和完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入機(jī)制。在不斷完善縱向轉(zhuǎn)移支付機(jī)制的基礎(chǔ)上,探索建立珠三角橫向財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。通過縱向與橫向轉(zhuǎn)移支付相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)先富幫后富,逐步縮小珠三角各市間的財(cái)力差距,通過財(cái)力的適度均衡推進(jìn)珠三角基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供保障。具體說來,“投入”方面——要根據(jù)各地的具體情況,制定具體的標(biāo)準(zhǔn),從當(dāng)?shù)鼐用竦某惺苣芰Τ霭l(fā),實(shí)行有差別的征收標(biāo)準(zhǔn),同時(shí),由政府主導(dǎo)基金項(xiàng)目,對(duì)無力參保的居民實(shí)行救助和補(bǔ)貼。以此來鼓勵(lì)更多的人參加醫(yī)療保障,擴(kuò)大覆蓋面?！爱a(chǎn)出”方面——要對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的保障,使每一位居民都能平等的享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),打破戶籍制度的束縛,真正的使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)一體化與均等化。

第三,建立人才引進(jìn)和培養(yǎng)的有效機(jī)制,逐步縮小基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距。要改善珠三角部分農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)的疾病控制、 職業(yè)病防治和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè),提升公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。首先,要加強(qiáng)農(nóng)村縣、 鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、 村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系及以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),逐步縮小與城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的差距。其次,要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者的工資和福利。嚴(yán)重缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員,是影響農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問題。要利用珠三角的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì),適當(dāng)提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員待遇,吸引醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生到農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)服務(wù)。其次,加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有的人力資源進(jìn)行在職培訓(xùn),提高他們的專業(yè)技能。加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目城鄉(xiāng)基層實(shí)施人員的培訓(xùn),加強(qiáng)基層職業(yè)衛(wèi)生人員和企業(yè)職工衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)。正如《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要(2009-2020)》所提出的： 欲實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,就要實(shí)施基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)工程； 通過學(xué)歷教育、 繼續(xù)教育、 崗位培訓(xùn)等形式,加快人才成長(zhǎng)； 鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村基層、 城市社區(qū)工作,不斷提高衛(wèi)生科技支撐能力和衛(wèi)生人才保障能力。[注]參見《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要(2009-2020)》.粵府[2009]153號(hào)文件.

第四,利用多方社會(huì)資源,集中力量發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。珠三角農(nóng)村地區(qū)人口眾多,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求量大,在政府資源有限的情況下,要積極利用多方資源,引入民營(yíng)或者社會(huì)資本,建立公共服務(wù)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)揮民營(yíng)資本在醫(yī)療市場(chǎng)上的補(bǔ)充作用,并且有效節(jié)約政府的成本。關(guān)于優(yōu)化資源配置,新加坡在醫(yī)改中獨(dú)創(chuàng)了一套適合國(guó)情的醫(yī)療保健體系。發(fā)展了產(chǎn)權(quán)多元化的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)以滿足不同人群的醫(yī)療需求。新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。公立系統(tǒng)由公立醫(yī)院和聯(lián)合診所組成,私立系統(tǒng)由私立醫(yī)院和私立診所組成。同時(shí),對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者也進(jìn)行了明確的分工： 初級(jí)衛(wèi)生保健主要由私立醫(yī)院、 開業(yè)醫(yī)師、 公立醫(yī)院及聯(lián)合診所提供,而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。[5]通過完善這種醫(yī)療系統(tǒng),新加坡對(duì)醫(yī)院、 從業(yè)人員等資源進(jìn)行了合理的配置,為實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障奠定了充實(shí)的基礎(chǔ)。借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn),形成多元辦醫(yī)格局,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第五,建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法規(guī)保障機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)需要有力的法律保護(hù),完善相關(guān)立法顯得尤為重要。新加坡醫(yī)改的一個(gè)重要方面便是加強(qiáng)法律規(guī)范與監(jiān)管,對(duì)醫(yī)療服務(wù)主體、 醫(yī)療服務(wù)行為和其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都進(jìn)行了相應(yīng)的立法,使其能夠更好的滿足居民的需求,同時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)療部門和機(jī)構(gòu)進(jìn)行有力的監(jiān)督,從而規(guī)范整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)?；谥槿轻t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和均等化的要求,要建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)一體化法規(guī)體系,出臺(tái)如《珠江三角洲地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施條例》《珠江三角洲地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效考核辦法》等相應(yīng)的法律法規(guī),規(guī)定相關(guān)部門和珠三角九市各級(jí)政府承擔(dān)的職責(zé)和任務(wù),簽定保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的各項(xiàng)協(xié)議,打破區(qū)域、 所有制、 行政隸屬關(guān)系等各種界限,有序推進(jìn)基本衛(wèi)生公共服務(wù)均等化。

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