急診重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析

張蕾 剛麗 張新莉

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)給予危重癥患者生命支持的重要手段之一。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)系指呼吸機(jī)使用過程中所發(fā)生的肺炎，常發(fā)生在機(jī)械通氣48 h后，是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥和死亡原因，也是影響患者預(yù)后的重要因素［1］。明確VAP發(fā)生的原因、降低VAP的發(fā)生及合理使用抗生素，是目前ICU機(jī)械通氣治療面臨的主要問題。以下對(duì)我院近年確診的164例VAP進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 118例并發(fā)VAP的患者均為2008年2月至2011年1月在我院急診重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者，其中男86例，女32例，年齡37～83歲，平均66歲;基礎(chǔ)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎、腦血管疾病、中毒等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):因非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機(jī)械通氣治療48 h后，氣道分泌物培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)新的病原菌;肺部X片出現(xiàn)新的浸潤陰影，伴有肺部增多的啰音;臨床出現(xiàn)發(fā)熱;外周血白細(xì)胞＞10.0×109/L。

1.3 病原學(xué)檢查方法 機(jī)械通氣48 h即采用一次性無菌吸痰管從氣管插管內(nèi)吸痰(102例)及纖維支氣管鏡無菌毛刷(PSB)采取痰標(biāo)本(16例)，連續(xù)3 d送檢，以后每2～3天送檢一次。全部采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及藥敏試驗(yàn)儀進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定［3］。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 118例患者中呼吸系統(tǒng)疾病49例(41.52%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病 29例(24.58%)，外傷 28例(23.73%)，其他疾病26例(10.17%)。插管適應(yīng)證:呼吸衰竭92例(77.97%)，昏迷26例(22.03%)。氣管插管方式:經(jīng)口氣管插管93例(78.81%)，氣管切開25例(21.19%)。機(jī)械通氣時(shí)間最短7 d，最長82 d，平均15.2 d;其中在機(jī)械通氣4 d內(nèi)發(fā)生VAP 23例，5～10 d發(fā)生VAP 102例，11 d以上發(fā)生VAP 39例，平均8.6 d。164例均接受過侵入性治療，其中留置胃管85例(72.03%)，動(dòng)靜脈導(dǎo)管92例(77.97%)，留置導(dǎo)尿管77例(65.25%)。主要并發(fā)癥為上消化道出血(59例)。85例給予H2受體拮抗劑預(yù)防或治療，主要藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑等。

2.2 臨床表現(xiàn) 118例中發(fā)熱88例(74.58%)，多為不規(guī)則發(fā)熱，寒戰(zhàn)41例(34.75%)，神志改變60例(50.85%)，氣道分泌物增多104例(88.13%)，表現(xiàn)為黃綠色黏稠痰，肺部濕音99例(83.90%)，胸腔積液26例(22.03%)。周圍血白細(xì)胞總數(shù)(3.6～ 42.3) ×109/L，8例＜ 4.0×109/L，102例＞ 10.0×109/L。

2.3 X線檢查 胸片表現(xiàn)為肺部斑片狀密度增高影，部分病例呈大片實(shí)變影。合并胸腔積液36例。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏測(cè)定:

2.4.1 病原菌分布 118例VAP患者，共分離出細(xì)菌164株，其中革蘭陰性(G-)桿菌116株(70.73%)，革蘭陽性(G+)球菌48株(29.27%)。共分離出真菌38株。詳見表1。

2.4.2 主要G-菌的藥敏結(jié)果(見表2)本次研究中分離出革蘭陰性菌116株(占70.73%)。主要革蘭陰性菌前4位依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯菌。以銅綠假單胞菌為主，占23.78%，對(duì)頭孢吡肟、氨曲南有較高的耐藥性，對(duì)亞胺培南及哌拉西林耐藥率相對(duì)較低;近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌逐漸成為VAP主要致病菌。本次研究中占28%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感性好，對(duì)亞胺培南耐藥率 呈上升趨勢(shì)，還有一些是泛耐藥菌株。

表1 主要菌株的數(shù)量和構(gòu)成比

表2 主要G-菌對(duì)不同類抗生素耐藥率(%)

2.4.3 主要G+菌的藥敏結(jié)果 G+菌對(duì)萬古霉素敏感率均為100%，對(duì)其余常用藥物耐藥率均接近或超過70%。

3 討論

VAP是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是目前導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房患者住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加甚至死亡的主要原因之一。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，其發(fā)生率及致死率均高。調(diào)查顯示，VAP最常見致病菌仍以細(xì)菌為主。其中，以革蘭陰性桿菌最為多見，約占60%～70%。且多以多種病原菌混合感染最為常見［4］。本次研究中118例VAP患者氣道分泌物中共分離出細(xì)菌164株，G-菌(70.73%)所占比例顯著高于G+菌(29.27%)，與朱德妹等［5］報(bào)道的結(jié)果相近(G-菌和G+菌分別為65.3%、34.7%)。其中銅綠假單胞菌23.78%，鮑曼不動(dòng)桿菌17.07%，大腸埃希菌16.46%，肺炎克雷伯6.11%，有報(bào)道表明，G+菌感染率有逐年增加的趨勢(shì)，本組VAP患者感染金黃色葡萄球菌37例，感染率22.56%，糞腸球菌7例，感染率4.27%。118例VAP患者中，單一細(xì)菌感染55.93%(66/118)，兩種細(xì)菌混合感染32.20%(38/118)，三種細(xì)菌混合感染6.80%(8/118)，合并真菌感染32.20%(38/118)。隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，VAP發(fā)生率迅速增加，且大多為混合感染。因?yàn)镮CU患者全身多種廣譜抗生素聯(lián)合長期使用，可改變正常微生物的寄生，導(dǎo)致氣道細(xì)菌定植和最終耐藥菌出現(xiàn)，從而繼發(fā)2種或2種以上的混合感染，甚至誘發(fā)真菌感染。本組真菌感染相對(duì)較高，達(dá)到32.20% 其原因可能:①大多數(shù)是老年患者，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、本身免疫功能低下、大量侵人性操作。②機(jī)械通氣。③反復(fù)使用多種抗生素，尤其是廣譜抗生素。

本次調(diào)查資料顯示，除亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦外，對(duì)第三、四代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類等5類抗生素，鮑曼不動(dòng)桿菌都有明顯的耐藥性，耐藥率大于70%。其中有2株為泛耐藥菌。另外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌仍是革蘭陽性菌中主要病原菌(22.56%)。亦多為多重耐藥菌，但均對(duì)萬古霉素敏感。因此，治療金黃色葡萄球菌感染首選萬古霉素。但是，萬古霉素的主要不良反應(yīng)是耳毒性及腎毒性。因此，對(duì)于老年人及腎功能不全的患者建議根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能。

臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)首先明確發(fā)生VAP的可能原因:①患者多存在意識(shí)障礙或使用鎮(zhèn)靜劑、正壓通氣致氣道黏膜上皮受損、吸痰。②胃內(nèi)定植菌與VAP致病菌有關(guān):患者多留置胃管，增加胃食管返流及誤吸機(jī)會(huì);實(shí)用質(zhì)子泵抑制劑降低胃液對(duì)細(xì)菌殺滅作用，使胃內(nèi)定植菌帶入咽部進(jìn)入下呼吸道。③呼吸機(jī)及呼吸機(jī)管理不當(dāng)。④長期應(yīng)用或不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素［6］。因此，制定全面的VAP預(yù)防策略，包括縮短機(jī)械通氣時(shí)間、長期需要機(jī)械通氣的患者2周內(nèi)考慮氣管切開、持續(xù)聲門下吸引、口腔衛(wèi)生、氣管套管的管理、半臥位、抑制胃酸分泌、嚴(yán)格的器械消毒滅菌操作等，都是預(yù)防VAP的綜合管理措施［7］。同時(shí)，在日常臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，制定恰當(dāng)、有效的抗感染治療方案，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)病原菌及耐藥率的監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產(chǎn)生、減少VAP的發(fā)生、降低醫(yī)院感染率、提高患者搶救成功率均具有重要意義［8］。

綜上所述，VAP有發(fā)病率高、混合感染率高及耐藥率高三大臨床特點(diǎn)。因此應(yīng)注重防與治相結(jié)合。對(duì)機(jī)械通氣患者加強(qiáng)氣道濕化、促進(jìn)排痰，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員操作后徹底洗手的無菌觀念，強(qiáng)化呼吸機(jī)環(huán)路、醫(yī)療器械及空氣消毒等無菌技術(shù)，有助于降低VAP的發(fā)生［9］。對(duì)于VAP患者的治療，最初經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)原則廣覆蓋的抗生素，兼顧當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況。同時(shí)進(jìn)行病原菌監(jiān)測(cè)，一旦病原菌診斷明確即應(yīng)改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌治療。

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