筋膜擴張結(jié)合等離子電切術(shù)治療前列腺增生電切術(shù)后尿道狹窄及閉鎖的臨床體會

王 勇 蘆志華 遲常亮 王焱旻 劉炳晨 王加強 (吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 3002)

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，男性尿道狹窄更是一個非常棘手的疾病，同時也是前列腺增生電切術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。我院自2009年1月至2012年5月收治前列腺增生電切術(shù)后尿道狹窄及閉鎖患者共17例，均采用逆行置入導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴張器結(jié)合等離子電切術(shù)的方法，臨床治療效果滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 23例患者均為男性，年齡65～83〔平均(74±5.1)〕歲，病程2～6個月。主要由于炎癥及尿道損傷后瘢痕形成呈致前列腺電切術(shù)后的尿道狹窄，所有病例均行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏實驗，術(shù)前尿路感染者先控制感染后行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，截石位，利多卡因凝膠5 ml尿道黏膜表面麻醉2～5 min，輸尿管鏡鞘 (德國STORZ8/9.8F硬性輸尿管鏡)直視下插入尿道檢查。找到狹窄及閉鎖處，直視下將斑馬導(dǎo)絲通過此段進入膀胱內(nèi)，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡。筋膜擴張器 (美國COOK 8-26F筋膜擴張器)表面用利多卡因凝膠涂均后從8 F開始，將斑馬導(dǎo)絲穿入筋膜擴張器中央通道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上提陰莖頭部，將筋膜擴張器向前順尿道走形及彎曲緩慢推進，擴張尿道狹窄段進入膀胱，然后每次遞增2F，直至順利進入26F筋膜擴張器;撤出擴張器及斑馬導(dǎo)絲，置入電切鏡 (德國STORZ等離子電切鏡);用環(huán)狀電導(dǎo)切除狹窄處的瘢痕組織至創(chuàng)面光滑，并且在前尿道狹窄者選擇5、7點位置，后尿道狹窄選擇3、9、12點位置用等離子電切向深部縱行垂直切斷環(huán)狀纖維瘢痕組織，深度約2 mm。術(shù)中注意保護尿道外括約肌完好，術(shù)畢留置F18-20三腔氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后定期尿道擴張2～6個月，病情穩(wěn)定后行尿流率測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結(jié)果

23例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間35～70 min，平均40.6 min，出血量均小于50 ml，均未出現(xiàn)尿失禁、穿孔、假道、直腸損傷等并發(fā)癥，見表1。23例獲隨訪18～24個月，平均20.8個月;21例排尿通暢 (91.3%)，見表2。較術(shù)前有明顯改善，6個月后病情穩(wěn)定。QoL評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量 (PVR)測定：①術(shù)前與術(shù)后各月比較差異有顯著性 (P＜0.01);②術(shù)后1個月與術(shù)后3個月、6個月比較差異有顯著性 (P＜0.01)，③術(shù)后6、9、12、18個月之間比較無顯著差異 (P＞0.05)(見表2)。2例在術(shù)后4～6個月內(nèi)尿道狹窄復(fù)發(fā)，再次行上述手術(shù)后隨訪18個月排尿通暢，臨床治愈。

表1 不同部位病變術(shù)中、術(shù)后情況統(tǒng)計

表2 術(shù)前、術(shù)后QoL評分、Qmax、PVR(s)

表2 術(shù)前、術(shù)后QoL評分、Qmax、PVR(s)

指標 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后9個月 術(shù)后12個月 術(shù)后18 0.67±0.48 0.57±0.51 0.67±0.48 Qmax(ml/s)6.52±1.04 17.74±1.05 20.74±0.55 21.37±0.43 21.51±0.45 21.49±0.43 21.55±0.46 PVR(ml)86.16±11.95 25.26±4.50 13.40±2.27 9.49±1.1個月QoL 5.43±0.51 2.48±0.51 1.47±0.51 0.67±0.48 2 9.39±1.11 9.51±0.97 9.32±0.92

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科領(lǐng)域最難處理的問題之一〔1〕，主要是因為尿道組織解剖和功能的特殊性及術(shù)后易復(fù)發(fā)性。隨著近20年來醫(yī)療器械快速的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的改良、提高，尿道狹窄的治療方式也隨之改進。因經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中后并發(fā)癥少、治療效果顯著、手術(shù)可重復(fù)性等優(yōu)點，已逐漸成為治療尿道狹窄的主要方法。男性尿道狹窄是前列腺增生電切術(shù)后常見的并發(fā)癥，其病因為尿道的局部炎癥及電切治療引起尿道損傷后修復(fù)過程中瘢痕形成所致，常發(fā)生在膀胱頸部、前列腺尖部及尿道海綿體部等。一般狹窄段較短，＜1.0 cm，宜選擇直視下腔內(nèi)手術(shù)治療。自1974年Roehrborn等〔2〕報道尿道冷切開術(shù)以來，電切、激光內(nèi)切開等方式相繼應(yīng)用于臨床治療，療效報道不一。本組病例均使用等離子電切技術(shù)。因等離子電切技術(shù)自身的特點：①切割組織表面溫度在40～70℃，高聚焦、精確切割和較淺的熱穿透，所以不會形成明顯的新的瘢痕;②介質(zhì)為生理鹽水，避免了汽化電切后因糖水外滲而形成的尿道周圍粘連和瘢痕形成〔3，4〕。術(shù)中先用等離子電刀環(huán)切除尿道狹窄的瘢痕組織，使創(chuàng)面平滑，再用針式電刀縱行切斷瘢痕處的環(huán)形纖維組織，前尿道著重切割5、7點，后尿道著重切割3、9、12點。尿道內(nèi)切開后可順利通過F18-20尿管即可，留置過粗的尿管不便于術(shù)后尿道分泌物引流，增加尿道感染機會，導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā);同時過硬的導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿管牽引不當會壓迫尿道粘膜，影響血運及創(chuàng)面愈合，使狹窄復(fù)發(fā)〔5〕。術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間應(yīng)視尿道狹窄段的數(shù)目、長度、有無假道以及術(shù)中情況等而定，對于單發(fā)狹窄、長度較短者術(shù)后保留尿管1～2 w，對于多發(fā)、狹窄段長、尿道閉鎖、合并假道者，術(shù)后應(yīng)保留尿管2～4 w〔6〕。同時術(shù)后應(yīng)積極防治尿路感染，選用敏感抗生素，保持引流管道通暢和尿道外口的清潔。另外，術(shù)后盡早定期尿道擴張是防治再狹窄的關(guān)鍵，每周一次尿道擴張需2～6個月，且隨訪半年以上。

綜上所述，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴張法結(jié)合等離子電切術(shù)治療前列腺增生電切術(shù)后尿道狹窄及閉鎖，其操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，周圍損傷小，切除瘢痕徹底，創(chuàng)面新鮮，減少新瘢痕組織形成，術(shù)中、后并發(fā)癥少，臨床治療效果滿意，認為此法是一種安全、微創(chuàng)、有效、可重復(fù)的治療方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

1 Steenkamp JW，Heyns F，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilationas treatment formale urethral strictures：a prospective randomized comparison〔J〕.J Urol，1997;157(1)：98-101.

2 Roehrborn CG，Mc Connell JD.Analysis of factors contributing to success or failure of stage urethroplasty for urethral stricture disease〔J〕.Urology，1994;151(4)：869-74.

3 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovporization of prostate with the Gyrus-Device〔J〕.J Endourol，2001;15：319-23.

4 劉勁戈，黃亞特，鄭文喜，等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生癥(附83例報告)〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005;15(3)：401-3.

5 金錫御，吳雄飛.尿道外科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：279-315.

6 Dogra PN，Ansari MS，Gupta NP，et al.Holmium laser core through u rethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra：initial experience〔J〕.Urology，2004;64(2)：232-6.