965張門診不合理處方點(diǎn)評與分析

金 瑾(杭州市濱江區(qū)婦幼保健院，浙江杭州310052)

處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義，處方合理與否關(guān)系到臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量，而處方點(diǎn)評對提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全具有重要的意義［1］。為了解我院門診不合理處方現(xiàn)狀，對我院2011年1～12月門診不合理處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月門診不合理處方965張，剔除麻醉、精神藥品處方。

1.2 方法 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》中有關(guān)不合理處方的評判標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析方法，對965張門診不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評分析。

2 結(jié)果

2.1 整體狀況 在965張不合理處方中，不規(guī)范處方521張，占 53.98%。不適宜處方 376張，占38.94%。超常處方68張，占7.05%。詳見表1。

表1 965張不合理處方審核統(tǒng)計表

2.2 不合理處方的表現(xiàn)

2.2.1 不規(guī)范 處方前記缺項(xiàng)、書寫不準(zhǔn)確或不完整:如有些患者年齡為保密，地址不詳，兒科患者年齡一欄未填寫實(shí)足年齡，嬰幼兒患者未注明體重。由于年齡與劑量密切相關(guān)，因此，不規(guī)范的書寫，往往會引起誤用、用量過大等，甚至產(chǎn)生藥源性傷害。

藥品規(guī)格書寫錯誤:特別是同種藥品有幾種不同規(guī)格的品種，如頭孢克洛分散片有0.25 g和0.125 g兩種，混淆規(guī)格不僅給發(fā)藥帶來不便，同時容易引起醫(yī)療糾紛。

處方修改未在修改處簽名并注明修改日期:有些處方只在修改處簽名而未注明修改日期，書寫不全影響藥師對修改內(nèi)容的正確判斷，嚴(yán)重者會發(fā)生發(fā)藥錯誤和用藥交待錯誤［2］。

2.2.2 不適宜 抗菌藥物使用不合理 診斷為上呼吸道感染患者(體溫37.4℃)用頭孢西丁鈉3.0 g加5%葡萄糖250 ml，2次/d，靜脈滴注，上呼吸道感染大多為病毒感染，病程有自限性，一般不主張使用抗菌藥物，除非臨床證實(shí)存在細(xì)菌感染。

診斷與用藥不符:如診斷為尿路結(jié)石，處方開具泮托拉唑腸溶片，完全不符合臨床診斷。診斷為過敏性皮炎，患者為16個月大嬰兒，處方開具為復(fù)方曲安奈德乳膏(康納樂霜)，該藥說明書注意事項(xiàng)中說明嬰幼兒患者慎用。用藥準(zhǔn)確是兒科臨床用藥首要選藥依據(jù)，故應(yīng)遵循用藥要少而精的原則，而且要依據(jù)嬰幼兒生理特點(diǎn)來選藥，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。還有很多臨床醫(yī)師在開具處方時一般只輸入主要診斷，從而出現(xiàn)所開具藥品與診斷不符，無法判斷用藥是否合理。

用法用量不適宜:如“布洛芬緩釋膠囊”用法為1粒/次，3次/d，用量過大，因“布洛芬緩釋膠囊”為緩釋制劑，正確用法為:1粒/次，2次/d即可。根據(jù)藥動學(xué)的原理，藥物劑量的增加，并不能使藥物作用強(qiáng)度增加，反而增加了藥物的毒副作用［3］。

重復(fù)用藥:①內(nèi)科患者診斷為功能性消化不良，用多潘立酮和枸櫞酸莫沙必利，二者都是促胃腸動力藥。②婦保科早期妊娠患者，處方同時開具葉酸和多維元素膠囊。二者均含有葉酸成分，同時應(yīng)用不僅浪費(fèi)資源，過多服用還可能會由于葉酸補(bǔ)充過量導(dǎo)致副作用。③急診患者臨床診斷“皮膚挫傷”，處方中使用兩種主要成分相似的活血化瘀藥:活血止痛膠囊和獨(dú)一味膠囊。一般挫傷患者有皮下出血現(xiàn)象在24 h后使用活血化瘀藥為佳。且上述兩藥有效成分重復(fù)，藥理作用相同，配伍使用劑量過大，會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［4］。

聯(lián)合用藥不當(dāng):①左氧氟沙星片與雙歧四聯(lián)活菌片聯(lián)用，雙歧四聯(lián)活菌片為活菌制劑，會被滅活或抑制，同時會降低左氧氟沙星片的效價。②頭孢呋辛酯與呋塞米，頭孢菌素類有一定的腎毒性，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌排泄，合用其他對腎有損害的利尿劑時，易積聚高濃度的頭孢菌素而加重腎損害，因此，臨床使用時應(yīng)充分考慮用量、療程及疾病情況。③頭孢拉定與青霉素聯(lián)用治療支氣管炎，兩者均屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，且作用原理、排泄途徑相同、抗菌譜相似，聯(lián)合使用會增加腎臟負(fù)擔(dān)。同時，支氣管炎患者二聯(lián)抗菌藥不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。④強(qiáng)的松與阿司匹林聯(lián)用，后者可抑制胃黏膜前列腺素的合成，從而形成消化道潰瘍，而強(qiáng)的松能誘發(fā)胃潰瘍，因此，原則上不建議聯(lián)合使用，二者合用副作用增加。

2.2.3 超常處方 主要表現(xiàn)為診斷書寫欠準(zhǔn)確、不規(guī)范、不清楚，如診斷使用“配藥”、“自用”等含糊不清字句，造成藥師在審核處方時對用藥合理性無法正確判斷。

3 討論

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。而處方質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不合理處方可能造成醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，甚至危害人的生命安全［5］。

我院作為一所以婦幼保健為特色的綜合性醫(yī)院，門診患者主要為孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊群體，妊娠期隨意用藥，會對胎兒產(chǎn)生直接影響，處方不合理更會影響胎兒生長發(fā)育，甚至造成嚴(yán)重后果危及胎兒生命。嬰幼兒處方用藥更應(yīng)慎重，藥物種類不宜過多，給藥間隔時間需注意，聯(lián)合用藥時也應(yīng)特別注意藥物相互作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、藥理作用的增強(qiáng)或減弱的問題。

點(diǎn)評結(jié)果顯示，我院不合理處方主要表現(xiàn)為3大類12項(xiàng)，其中列前3位的分別為前記缺項(xiàng)(22.3%)、抗菌藥物使用不合理(15.3%)、藥品規(guī)格未填寫或不規(guī)范(11.8%)。造成的原因，既與臨床醫(yī)生長期形成的處方習(xí)慣有關(guān)，也與醫(yī)生對專業(yè)知識缺乏更新，法律意識、安全用藥風(fēng)險意識淡薄等因素有關(guān)［6］。同時，藥師對處方把關(guān)不嚴(yán)、對不合理處方未能及時退回醫(yī)生處修改也有很大關(guān)系。因此，不定期組織醫(yī)師、藥師進(jìn)行合理用藥專題培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化風(fēng)險意識和責(zé)任意識，重視和強(qiáng)化處方點(diǎn)評工作，不斷提高處方質(zhì)量，將有助于提高臨床用藥水平和臨床用藥安全。

［1］李麗娥.門診處方評價及用藥分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(35):125.

［2］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:56，87.

［3］趙 敏.門診處方點(diǎn)評中常見問題解析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，10(4):19257.

［4］張 芳，徐建軍.引起不良理化變化的藥物相互作用(二)［J］.中國臨床醫(yī)生，2010，29(4):59.

［5］張 強(qiáng)，鄧智建.我院門診處方點(diǎn)評及用藥合理性分析［J］.中國藥師，2009，12(8):1162.