肝切除術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)發(fā)生率及其影響因素分析

龔純貴，王 彬，戰(zhàn) 旗，金柔男，姜云霞，晏建軍(上海東方肝膽外科醫(yī)院，.儀器科;.藥材科;.肝外一科，上海200438)

肝切除術(shù)在臨床上已被廣泛應(yīng)用于治療多種肝臟疾病，尤其成為治療肝臟惡性腫瘤的首選措施［1］。隨著肝膽外科水平的發(fā)展，肝切除術(shù)后的死亡率在近年來(lái)已有了明顯的下降。然而，由于肝臟病情的復(fù)雜性與肝臟手術(shù)的特殊性，肝切除術(shù)后的并發(fā)癥率仍高達(dá)15%～30%，且其中主要是感染性并發(fā)癥，如腹腔膿毒癥、膈下膿腫、肺炎、傷口感染等。降低術(shù)后感染率，已成為肝臟外科急待解決的問(wèn)題。

全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是近年來(lái)人們關(guān)注的熱點(diǎn)，

其基本病理變化是機(jī)體內(nèi)促炎抗炎自穩(wěn)失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續(xù)性難以控制的炎癥反應(yīng)［2］。SIRS可由感染、燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、胰腺炎以及缺血-再灌注損傷等多種感染或非感染因素引起。其中伴有微生物存在或侵入正?；铙w組織而引起炎癥者被稱為感染，SIRS伴有嚴(yán)重感染時(shí)稱之為膿毒癥［3］。但目前有關(guān)其對(duì)肝切除患者的影響報(bào)道較少。本文擬通過(guò)對(duì)我院肝外一科單個(gè)治療組近4年來(lái)收治的肝切除患者發(fā)生SIRS的情況進(jìn)行回顧性分析，旨在了解SIRS對(duì)肝腫瘤切除患者病情的影響，為臨床進(jìn)一步降低肝切除患者的感染率提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2006年4月至2009年10月，我院肝外一科單個(gè)治療組收治肝切除患者病案。依據(jù)232例患者的性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、外傷史、肝硬化程度、手術(shù)方式、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、高血壓史、乙肝病毒攜帶者、手術(shù)引流方式、肝臟腹水、肝臟質(zhì)地、肝硬化類型、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔繼發(fā)出血、胸腔積液、消化道出血、腹水、創(chuàng)面積液、膈下積液、膽漏)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)患者體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞數(shù)量等檢查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)SIRS發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)胸腔醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率 ＞90/min;③呼吸 ＞20/min或 PaCO2＜4.3 kPa(32 mmHg);④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109g/L或＜4.0×109g/L或幼稚細(xì)胞＞10%。凡符合以上兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)者即診斷成立。

1.2.2 SIRS嚴(yán)重程度分類 根據(jù)美國(guó)胸腔醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SIRS評(píng)分，將SIRS嚴(yán)重程度分為輕度(2分)、中度(3分)和重度(4分)。

1.2.3 SIRS達(dá)峰時(shí)間 患者SIRS評(píng)分達(dá)到最高值的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 患者和手術(shù)的基本情況 232例患者中，男性160例，女性72例，中位年齡54歲(23～83歲);住院時(shí)間中位數(shù)17 d(5～64 d);其中原發(fā)性肝癌患者157例(肝炎后肝硬化有113例)，肝膽結(jié)石患者39例，肝血管瘤患者22例，肝轉(zhuǎn)移癌患者8例，其他患者6例。

手術(shù)左肝切除49例，右肝切除118例，中肝切除20例，左右肝切除8例。術(shù)中肝門阻斷1次患者有198例，平均時(shí)間17 min;肝門阻斷2次有17例。

2.2 術(shù)后患者SIRS發(fā)生率及變化程度 肝切除中發(fā)生過(guò)SIRS的患者有226例，總發(fā)生率為96.98%。其中主要診斷統(tǒng)計(jì)的SIRS發(fā)生率和程度隨術(shù)后天數(shù)變化情況分別見(jiàn)表1、2。

表1 SIRS發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表

表2 SIRS發(fā)生率和程度隨術(shù)后天數(shù)變化情況表

從表2的數(shù)據(jù)來(lái)看，隨著術(shù)后天數(shù)的延長(zhǎng)，SIRS發(fā)生率及程度是呈逐步下降趨勢(shì)。

2.3 原發(fā)性肝癌組術(shù)后SIRS評(píng)分總和與各變量比較 考慮到肝膽結(jié)石、肝血管瘤這2組所涉及的病例數(shù)有限，故僅對(duì)原發(fā)性肝癌組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。原發(fā)性肝癌組發(fā)生SIRS的患者數(shù)共計(jì)151人，其中有18人由于未寫明肝門阻斷次數(shù)和時(shí)間被剔除出此次統(tǒng)計(jì)，故有效統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為133人。

設(shè)計(jì)12個(gè)變量組，包括性別、年齡、糖尿病、伴癌栓、肝硬化、肝門阻斷次數(shù)、第一次時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、腫瘤位置、抗菌藥物。每個(gè)變量根據(jù)所得的值分別賦予相應(yīng)的數(shù)值;抗菌藥物分成3組，包括兩聯(lián)組:頭孢菌素類+硝基咪唑類，單聯(lián)組:頭孢菌素類，三聯(lián)組:頭孢菌素類+硝基咪唑類+任意一抗生素類。

術(shù)后SIRS評(píng)分總和是指把術(shù)后1、3、5、7 d的各個(gè)SIRS評(píng)分加和所得。為進(jìn)一步分析SIRS評(píng)分總和與連續(xù)型變量及離散型變量之間的關(guān)系，我們運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果分別見(jiàn)表3、4。(K-W值為兩樣本秩和檢驗(yàn)，Spearman系數(shù)R為秩相關(guān))。

表3 SIRS評(píng)分總和與連續(xù)型變量統(tǒng)計(jì)表(n=133)

表4 SIRS評(píng)分總和與離散型變量統(tǒng)計(jì)表

從表3，表4中我們可以得出以下結(jié)果:①表3中腫瘤最大徑P=0.028＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其余變量P值均大于0.05，都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。② 表4中肝硬化類型P=0.007＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其余變量P值均大于0.05，同樣都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 原發(fā)性肝癌組術(shù)后SIRS達(dá)峰值與各變量比較 為進(jìn)一步分析SIRS達(dá)峰值與前述變量之間的關(guān)系，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行了分析，結(jié)果見(jiàn)表5。(KW值為兩樣本秩和檢驗(yàn)，Spearman系數(shù)R為秩相關(guān))。

表5 術(shù)后SIRS達(dá)峰值與各變量統(tǒng)計(jì)表

從表5可以看出:術(shù)后SIRS達(dá)峰值與12組變量?jī)蓛杀容^，結(jié)果P值均大于0.05，都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 抗菌藥物組成與SIRS評(píng)分總和的關(guān)系 盡管藥物組成與SIRS評(píng)分總和上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮SIRS評(píng)分總和存在時(shí)間趨勢(shì)，因此我們選擇兩因素多水平的重復(fù)測(cè)量檢驗(yàn)，結(jié)果分別見(jiàn)表6、表7。

檢驗(yàn)結(jié)果顯示4個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間方差分析F=23.63，P＜0.000 1，說(shuō)明不同時(shí)間點(diǎn)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但時(shí)間和藥物的交互作用方差分析F=1.88，P=0.089(0.086)＞0.05，說(shuō)明時(shí)間和藥物的交互作用沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 肝切除與SIRS的關(guān)系 通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)并無(wú)肝切除患者SIRS發(fā)生率的報(bào)道，而本研究首次通過(guò)對(duì)我院?jiǎn)蝹€(gè)治療組的232例肝腫瘤切除患者調(diào)查顯示:SIRS的總發(fā)生率96.98%，說(shuō)明肝切除術(shù)手術(shù)本身較易引起術(shù)后SIRS的發(fā)生。同時(shí)術(shù)后第1天的SIRS發(fā)生率高達(dá)92.2%，其中重度患者占總發(fā)生率的32.3%，說(shuō)明術(shù)后第1天伴患者機(jī)體免疫力下降［2］，導(dǎo)致發(fā)生感染的概率也較大，也較易引起SIRS的發(fā)生。但是總體來(lái)看，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，SIRS發(fā)生率和程度均在依次遞減，重度患者發(fā)生率逐漸下降，同時(shí)輕度患者數(shù)量發(fā)生率逐步增加，預(yù)示疾病正在轉(zhuǎn)歸。研究中發(fā)現(xiàn)有6例未發(fā)生SIRS，分析原因筆者認(rèn)為機(jī)體在抗炎與促炎機(jī)制方面的平衡能力強(qiáng)，并未引起體內(nèi)的介質(zhì)失衡，從而未達(dá)到SIRS發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)所致，由于本回顧性研究臨床結(jié)果中缺失血清IL-4、IL-10、IL-13等檢測(cè)指標(biāo)及其變化，因此無(wú)法定量統(tǒng)計(jì)分析，有待臨床進(jìn)一步的研究。所以重視早期發(fā)現(xiàn)SIRS，從其可能的發(fā)病機(jī)制和病理生理變化著手，通過(guò)調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷其進(jìn)一步發(fā)展是改善肝切除患者預(yù)后的關(guān)鍵，從而提高肝切除的治愈率，降低感染率，具有一定的臨床意義。

表6 3組藥物與SIRS評(píng)分的重復(fù)測(cè)量檢驗(yàn)

表7 方差分析表

3.2 原發(fā)性肝癌患者SIRS發(fā)生相關(guān)因素 表3、4的統(tǒng)計(jì)研究表明原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)后SIRS的發(fā)生與肝硬化(P=0.028)及腫瘤最大徑(P=0.01)這2個(gè)獨(dú)立因素具有相關(guān)性(P＜0.05)。肝癌伴肝硬化是SIRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，主要是由于大多數(shù)肝硬化患者合并腹水及門脈高壓癥致腸壁的通透性增加，細(xì)菌穿過(guò)腸粘膜屏障入血引起菌血癥或直接進(jìn)入腹腔增加感染的機(jī)會(huì)［5］，引起體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞活化最終導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。因此針對(duì)此類型患者術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)積極地行保肝及對(duì)癥治療，最大程度的降低其發(fā)生感染的可能，從而降低SIRS的發(fā)生率及程度。同樣腫瘤大小與SIRS的發(fā)生密切相關(guān)，體積大的腫瘤在切除過(guò)程中更易發(fā)生缺血再灌注損傷和肝門阻斷后門靜脈淤血所致胃腸道黏膜缺血，這2個(gè)主要因素最終均可導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。因此當(dāng)切除大腫瘤時(shí)，術(shù)中采用盡量減少阻斷時(shí)間、半肝阻斷或不阻斷，減少出血量及妥善處理肝創(chuàng)面，術(shù)后及時(shí)加強(qiáng)保肝及抗炎治療，均可在一定程度上降低SIRS發(fā)生率及程度。另?yè)?jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝癌伴糖尿病的患者術(shù)后SIRS發(fā)生率及程度均應(yīng)明顯高于沒(méi)有任何伴隨疾病的患者，但在本研究中并未得到證實(shí)，原因可能是缺乏大樣本的臨床研究。

3.3 抗菌藥物組成與SIRS評(píng)分總和的關(guān)系 使用抗菌藥物預(yù)防肝切除術(shù)圍手術(shù)期感染，主要是由于術(shù)后易引起細(xì)菌移位、腸道內(nèi)G-桿菌和厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)引起術(shù)后感染，最終導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。本研究表4、表5統(tǒng)計(jì)分析顯示SIRS達(dá)峰值及評(píng)分總和均與應(yīng)用單聯(lián)、兩聯(lián)或三聯(lián)抗菌藥物之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明選擇一種抗菌藥物預(yù)防圍手術(shù)期感染即可，同時(shí)表6、表7統(tǒng)計(jì)分析顯示時(shí)間和藥物的交互作用沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣說(shuō)明隨著抗感染治療時(shí)間的延長(zhǎng)，無(wú)論是SIRS評(píng)分總和低的輕度患者，還是評(píng)分總和高的中、重度患者，應(yīng)用一種抗菌藥物與應(yīng)用兩聯(lián)或者三聯(lián)抗菌藥物之間并不存在可比性。上述研究結(jié)果均印證了衛(wèi)生部38號(hào)文件中關(guān)于常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的原則:對(duì)于肝膽系統(tǒng)手術(shù)首選第二代頭孢菌素。

4 結(jié)論

綜上所述，我院?jiǎn)蝹€(gè)治療組肝切除患者術(shù)后全身性炎癥SIRS的發(fā)生率高，隨著術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)，SIRS發(fā)生率及程度整體上是呈逐步下降趨勢(shì)。應(yīng)用SIRS評(píng)分重視早期發(fā)現(xiàn)SIRS，提高肝切除的治愈率，降低感染率，具有一定的臨床意義。

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