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    明晰內(nèi)在聯(lián)系 增強內(nèi)生動力
    ——醫(yī)保支付制度與經(jīng)辦機構(gòu)改革論壇觀點綜述

    2012-11-16 00:47:38
    中國醫(yī)療保險 2012年10期
    關(guān)鍵詞:大病職業(yè)化經(jīng)辦

    文/本刊記者 海 韻

    明晰內(nèi)在聯(lián)系 增強內(nèi)生動力
    ——醫(yī)保支付制度與經(jīng)辦機構(gòu)改革論壇觀點綜述

    文/本刊記者 海 韻

    建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?!?,必須推進兩項改革:一個是醫(yī)保支付制度改革;一個是經(jīng)辦機構(gòu)改革。二者在提升全民醫(yī)保質(zhì)量的進程中均有著不可替代的關(guān)鍵性作用,其中經(jīng)辦機構(gòu)改革是基礎(chǔ),因為支付制度改革要靠經(jīng)辦機構(gòu)來直接實施和推進。這是本社舉辦的“醫(yī)保支付制度與經(jīng)辦機構(gòu)改革論壇”達成的共識。

    一、“質(zhì)量醫(yī)?!迸c“質(zhì)量經(jīng)辦”的關(guān)系

    醫(yī)保支付制度改革是提升全民醫(yī)保質(zhì)量和深化醫(yī)改的核心環(huán)節(jié);經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)保支付制度改革的主體,也是全面建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”須臾不可或缺的組織支撐體系和直接實施者。醫(yī)保支付制度改革與經(jīng)辦機構(gòu)改革有著內(nèi)在的有機聯(lián)系:前者的完善程度或成功與否,取決于后者的狀態(tài)。如果經(jīng)辦機構(gòu)缺乏主觀能動性,僅僅從管辦的依附和從屬關(guān)系出發(fā),被動地應(yīng)付改革任務(wù),難免出現(xiàn)“不求有功但求無過”的傾向。因此,在支付制度改革和建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?!边M程中,同步推進經(jīng)辦機構(gòu)改革勢在必行。

    二、經(jīng)辦管理面臨的困惑和難點

    由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量,意味著醫(yī)保制度建設(shè)難度加大?,F(xiàn)實存在的行政與市場、政府與社會、社保與商保等三個關(guān)系的混淆和錯位,就是難度加大的集中表現(xiàn)。僅在社保與商保的關(guān)系上,人們就產(chǎn)生了一系列困惑。

    比如,基本醫(yī)保就是保大病的,最近6部門出臺的關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見也是保大病的,這“兩個大病”是什么關(guān)系?有人把后一個保大病稱為“制度創(chuàng)新”。早在14年前國務(wù)院出臺的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)[1998]44號)就強調(diào)保大病,2009年出臺的新醫(yī)改文件(中發(fā)[2009]6號)又強調(diào)“從保大病起步”,今天的創(chuàng)新又體現(xiàn)在什么地方?還有人把6部門的保大病文件稱為“第四醫(yī)?!?,醫(yī)保制度的覆蓋對象是否從“全民”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛 ?、從“人人參?!鞭D(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛⒈!??它與第一、二、三醫(yī)保是并列關(guān)系嗎?

    再如,商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦由醫(yī)?;饎潛苜Y金的大病保險,要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。微利和合理盈利都是盈利,基本醫(yī)療保險基金能用于商業(yè)保險企業(yè)盈利嗎?微利和合理盈利的標(biāo)準(zhǔn)是多少?

    又如,醫(yī)?;鸾Y(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決。當(dāng)下,有些地區(qū)的居民醫(yī)保已經(jīng)出現(xiàn)了收不抵支,盼著年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)作部分彌補。如果再拿出一定比例或額度的資金購買商業(yè)大病保險,基本保障部分更加困難,這是否直接沖擊“?;尽保?/p>

    凡此種種。廓清諸如此類的混淆盡管不易,卻十分必要。經(jīng)辦機構(gòu)尤其要保持清醒和理性,通過改革,提升辨別是非的能力。

    三、經(jīng)辦機構(gòu)改革的主要內(nèi)容和任務(wù)

    醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的改革,就是要根據(jù)健全全民醫(yī)保體系的要求,轉(zhuǎn)變不合時宜的經(jīng)辦理念、管理體制、管理方式、運行機制、服務(wù)手段等,激發(fā)內(nèi)生動力,增強管理的能動性、科學(xué)性和系統(tǒng)性,向管理要效益、要質(zhì)量。這就要求遵循管辦分開原則,明確界定政府行政部門對醫(yī)療保險制度運行的監(jiān)管職能和經(jīng)辦機構(gòu)依法提供管理服務(wù)業(yè)務(wù)的職責(zé),進一步落實經(jīng)辦機構(gòu)法人自主權(quán),走職業(yè)化、專業(yè)化、法人化的道路。這是增強內(nèi)生動力,提升談判能力、團購能力、協(xié)調(diào)能力、管理能力、服務(wù)能力、監(jiān)控能力的必由之路。

    (一)經(jīng)辦機構(gòu)要統(tǒng)一

    全國從上到下只能有一套經(jīng)辦系統(tǒng),一個地方只能隸屬于一個部門的經(jīng)辦機構(gòu)。既不可“一手托兩家”,也不可城鄉(xiāng)經(jīng)辦分離。

    “一手托兩家”,就是醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)療服務(wù)購買不分,既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員,導(dǎo)致監(jiān)管缺失缺位,留下危及基金安全的體制禍根

    城鄉(xiāng)經(jīng)辦管理分離,兩個經(jīng)辦系統(tǒng)、兩套經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和制度措施,是專業(yè)化、職業(yè)化之大忌和障礙;城鄉(xiāng)醫(yī)保由不同部門管理經(jīng)辦,“管”的一方為了部門利益,勢必抓住“辦”的一方不放,既是管辦分開的阻力,又是制約城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的瓶頸。

    經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一,只能統(tǒng)一到社會保險法規(guī)定的、經(jīng)過十幾年實踐考驗的人社部門監(jiān)管的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),并賦予其法人自主權(quán)。這樣才能真正向“三化”目標(biāo)邁進。

    (二)經(jīng)辦職責(zé)要清晰

    明確界定經(jīng)辦職責(zé),是權(quán)責(zé)履行到位的要求。權(quán)責(zé)清晰和到位,對經(jīng)辦機構(gòu)既是一種約束也是一種激勵,可以激勵經(jīng)辦機構(gòu)加強精細化管理,實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)辦,體現(xiàn)對醫(yī)療保險價值的追求?,F(xiàn)行的兩個經(jīng)辦系統(tǒng),都不同程度地存在職責(zé)不清導(dǎo)致的職責(zé)交叉、錯位、缺位、越位之弊,經(jīng)辦機構(gòu)有幾項自主權(quán)、幾項職責(zé),不少人包括一些經(jīng)辦人并不清楚。

    明確界定經(jīng)辦職責(zé),就是要轉(zhuǎn)變當(dāng)前以行政手段為主的經(jīng)辦方式。經(jīng)辦機構(gòu)不是行政機構(gòu),而是市場監(jiān)管機構(gòu)、利益協(xié)調(diào)機構(gòu)、談判協(xié)商機構(gòu)、公共服務(wù)機構(gòu),是代表參保人購買醫(yī)藥服務(wù),其角色是醫(yī)療服務(wù)市場交易的談判主體。

    明確界定經(jīng)辦職責(zé),是專業(yè)化、職業(yè)化的要求。制定經(jīng)辦規(guī)程、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)范的前提條件之一就是職責(zé)清晰。缺乏經(jīng)辦規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的經(jīng)辦,不可避免地導(dǎo)致經(jīng)辦粗放、低效、失范,各行其是,甚至一個地方、一個機構(gòu)一個樣,與專業(yè)化、職業(yè)化的要求背道而馳。

    (三)經(jīng)辦機構(gòu)要自主

    只有法人化才能自主,只有自主才能激發(fā)內(nèi)生動力和機構(gòu)活力。目前的總體狀況是,由于管辦不分,“管”者不讓自主,“辦”者不敢言自主,也不愿意自主,追求“參公”成為職業(yè)化和法人化的障礙。“法人自主”是市場經(jīng)濟體制的特征,作為市場主體的經(jīng)辦機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)擁有獨立自主的談判定價權(quán)、服務(wù)監(jiān)管權(quán),以及內(nèi)部管理的用人自主權(quán)、分配自主權(quán)等。同時,人社部門要加強監(jiān)管。

    (四)經(jīng)辦隊伍要穩(wěn)定

    隊伍的穩(wěn)定性與職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)密不可分。穩(wěn)定是職業(yè)化的前提條件。現(xiàn)在經(jīng)辦系統(tǒng)普遍存在人手少、聘用臨時工多的現(xiàn)象,既影響經(jīng)辦質(zhì)量和效率,也不利于隊伍職業(yè)化、專業(yè)化水平的提升。經(jīng)辦機構(gòu)及人員配置也要與時俱進,按照參保人數(shù)與經(jīng)辦人數(shù)的一定比例來設(shè)置。那種“白加黑”與“五加二”等長期存在的超負荷工作狀態(tài)到了該改變的時候了。

    (五)經(jīng)辦服務(wù)社會化

    社會醫(yī)療保險離不開醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)及多層次制度構(gòu)架的特點,決定了比養(yǎng)老保險更需要社會化服務(wù)。多年來,經(jīng)辦機構(gòu)在利用社會公共資源方面取得了可喜進展,如居民參保登記、繳費、咨詢等,到就近的郵局、銀行、社區(qū),不必都去醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),既方便了居民,又緩解了經(jīng)辦力量不足的矛盾。

    “兩定”機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)的作用不可替代。但總體看,“三醫(yī)聯(lián)動”的局面尚未形成。醫(yī)療服務(wù)提供方利用掌控的醫(yī)療服務(wù)供給權(quán)和醫(yī)療消費決定權(quán),套取基金的現(xiàn)象時有發(fā)生,誘導(dǎo)過度醫(yī)療等不規(guī)范行為大量存在,給基金安全運營帶來巨大風(fēng)險。究其根源,經(jīng)濟利益驅(qū)使和管理體制改革滯后兼而有之。公立醫(yī)院改革進展緩慢,且避重就輕,作為改革核心的“四分開”被人們戲稱為“四甩開”,嚴(yán)重抵消了基金的使用效率。面對以總額預(yù)算控制為主體的醫(yī)保支付制度改革,消極應(yīng)對現(xiàn)象時有發(fā)生。對此,醫(yī)保經(jīng)辦管理應(yīng)該加大支付制度改革和監(jiān)管力度,形成倒逼之勢,推進“三醫(yī)聯(lián)動”,為提升基金績效、建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?!眲?chuàng)造良好的醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境,促進醫(yī)保民生大業(yè)持續(xù)發(fā)展。

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