甘肅省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室資源現(xiàn)況分析

穆洮俊 司紅艷 李晴 馬玲 辜吉秀 梁啟軍

中國是世界上結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查是國家結(jié)核病防治規(guī)劃的重要組成部分［1］。實(shí)驗(yàn)室人力資源和設(shè)備是保證實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量的必要條件。近年來，WHO在多份報(bào)道中都提到了人力資源的匱乏對(duì)于結(jié)核病控制有巨大的影響［2-3］，國內(nèi)學(xué)者也報(bào)道目前中國結(jié)核病控制的最大障礙是患者發(fā)現(xiàn)率低，部分地區(qū)結(jié)核病患者治療和管理質(zhì)量不高，各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人力資源薄弱，不能滿足開展結(jié)核病控制工作的需要［4］。為了解甘肅省結(jié)核病控制系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室資源狀況，并為工作的實(shí)施和開展提供客觀依據(jù)，甘肅省省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室于2011年1月3—25日開展了全省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室基本情況調(diào)查。

材料和方法

一、基本情況和調(diào)查對(duì)象

甘肅省面積490 000 k m2，人口2603．4萬，14個(gè)市（州）、85個(gè)縣（區(qū)）的CDC均設(shè)有結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”），共有100個(gè)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，130名實(shí)驗(yàn)室工作人員，所有實(shí)驗(yàn)室均獨(dú)立開展工作。2010年我省結(jié)防機(jī)構(gòu)接診初診患者82 346例，登記管理、免費(fèi)治療活動(dòng)性肺結(jié)核患者22 823例，其中初治涂陽患者9136例，復(fù)治涂陽患者1190例，初治涂陰患者12 497例。

調(diào)查對(duì)象為14個(gè)市（州）、85個(gè)縣（區(qū)）CDC的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室。

二、調(diào)查方法及質(zhì)量保證方法

采用中國CDC結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)的2010年全國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室調(diào)查表，對(duì)甘肅省省本級(jí)、14個(gè)地（州）、85個(gè)縣（區(qū)）CDC結(jié)防機(jī)構(gòu)共100個(gè)單位的實(shí)驗(yàn)室人員、設(shè)備及工作情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，逐級(jí)填寫上報(bào)。

本次調(diào)查的調(diào)查表共100份，2011年1月3日下發(fā)，于1月25日前全部回收，收回100份，回收率和有效率均為100%。市級(jí)對(duì)所轄縣（區(qū)）調(diào)查表信息審核、匯總后上報(bào)省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室，質(zhì)量控制方法為省級(jí)隨機(jī)抽查20%（20個(gè)實(shí)驗(yàn)室）的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核實(shí)。具體方法為將全省的市縣實(shí)驗(yàn)室列表排序，以隨機(jī)數(shù)字表法確定第一個(gè)被核實(shí)的實(shí)驗(yàn)室，以后加上實(shí)驗(yàn)室數(shù)間距，抽樣間距為5（100／20），逐個(gè)確認(rèn)抽檢實(shí)驗(yàn)室，確定好抽檢實(shí)驗(yàn)室后，由省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室人員到現(xiàn)場進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。現(xiàn)場復(fù)檢20個(gè)實(shí)驗(yàn)室，復(fù)檢符合率為95．0%（19／20）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)錄入Excel 2003軟件。經(jīng)省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室人員核對(duì)后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)指標(biāo)的絕對(duì)數(shù)、構(gòu)成比、平均數(shù)等進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

一、人力資源調(diào)查結(jié)果

1．實(shí)驗(yàn)室人員基本情況：省、市（州）、縣（區(qū)）共有結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員130名，構(gòu)成比為4．6%（6／130）、13．1%（17／130）和82．3%（107／130）；男24名，女106名，性別比約為1∶4．4；中位年齡為37．0歲，平均年齡為38．9歲。中專及以下學(xué)歷占33．1%（43／130），大專學(xué)歷占30．8%（40／130），本科及以上學(xué)歷占36．2%（47／130）（表1）。

2．專業(yè)、職稱及專職或兼職情況：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)非檢驗(yàn)、其他（非醫(yī)學(xué)非檢驗(yàn)）專業(yè)構(gòu)成比為33．1%（43／130）、53．8%（70／130）和 13．1%（17／130）。高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)、檢驗(yàn)士職稱及無職稱分別為1．5%（2／130）、27．7%（36／130）、43．8%（57／130）、10．0%（13／130）、16．9%（22／130）；檢驗(yàn)人員中有80．8%（105／130）為專職，19．2%（25／130）為兼職（表2）。

3．工作年限及培訓(xùn)：從事結(jié)核病痰檢工作≤3年、3～5年、≥5年的人員分別占26．2%（34／130）、17．7% （23／130）、56．2% （73／130）；有15．4% （20／130）、78．5% （102／130）和 73．1%（95／130）的人員分別參加了國家級(jí)、省級(jí)和市級(jí)培訓(xùn)，尚 有 9．2% （12／130）的 人 員 未 參 加 過 培 訓(xùn)（表3）。

二、工作能力

全省100個(gè)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室均能開展痰涂片鏡檢工作；有34．0%（34／100）的實(shí)驗(yàn)室能開展 Mt b培養(yǎng)；僅省級(jí)能開展Mtb藥敏實(shí)驗(yàn)；涂片檢查人均日工作量＞25張的縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室占 10．6%（9／85）（表4）。

表1 各級(jí)實(shí)驗(yàn)室人員基本情況（名）

表2 各級(jí)實(shí)驗(yàn)室人員專業(yè)職稱及專職或兼職情況（名）

表3 各級(jí)實(shí)驗(yàn)室人員工作年限、痰檢年限及培訓(xùn)情況（名）

表4 具備開展細(xì)菌學(xué)檢查能力的實(shí)驗(yàn)室情況（個(gè)）

三、設(shè)施和設(shè)備

全省100個(gè)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室均為功能獨(dú)立的房舍，均配備有顯微鏡，大部分實(shí)驗(yàn)室配備高壓滅菌器。區(qū)縣和地市實(shí)驗(yàn)室的通風(fēng)柜總數(shù)與功能正常的數(shù)量差距較大，說明維修保養(yǎng)存在一定問題；生物安全柜、培養(yǎng)箱、普通冰箱作為開展Mtb培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的必需設(shè)備，全省配備相關(guān)儀器的實(shí)驗(yàn)室分別占24．0%（24／100）、35．0%（35／100）、47．0%（47／100）。上述工作能力部分所述及開展培養(yǎng)的縣區(qū)級(jí)實(shí)驗(yàn)室，多為在國家級(jí)和省級(jí)做結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查時(shí)臨時(shí)借用其他科室儀器以完成相應(yīng)工作，難以將培養(yǎng)作為常規(guī)工作（表5）。

四、實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量

2010年室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（exter nal quality assessment，EQA）質(zhì)控盲法復(fù)檢結(jié)果中，出現(xiàn)不符合初檢結(jié)果（假陰性、假陽性的總和）的實(shí)驗(yàn)室省對(duì)縣占57．1%，市對(duì)縣占有34．5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)偏差的實(shí)驗(yàn)室主要集中在學(xué)歷低、專業(yè)不對(duì)口、職稱低、痰檢年限較短的實(shí)驗(yàn)室人員（表6）。

討 論

在甘肅省的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室人員中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員只占33．1%，醫(yī)學(xué)非檢驗(yàn)人員占53．8%，其他（非醫(yī)學(xué)非檢驗(yàn)）專業(yè)人員占13．1%；而且有6．2%是中專以下學(xué)歷人員，無職稱人員占16．9%，大多數(shù)學(xué)歷低、無職稱人員集中在痰檢工作一線的縣級(jí)。甘肅省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室人員的學(xué)歷、職稱、專業(yè)等水平明顯低于全國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室人員的平均水平［5］。目前甘肅省結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)方式以因癥就診為主（占94．3%），主要是通過對(duì)就診的結(jié)核病疑似患者進(jìn)行痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)患者［4］。所以實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性決定了結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率，這是防治結(jié)核病的關(guān)鍵所在；因此，給基層實(shí)驗(yàn)室配備足夠的檢驗(yàn)專業(yè)人才就顯得尤為重要。

26．2%的痰檢人員的痰檢年限≤3年，提示痰檢人員的穩(wěn)定性存在一定的問題，人員的流動(dòng)相對(duì)較大。2010年EQA質(zhì)控盲法復(fù)檢中，出現(xiàn)偏差的實(shí)驗(yàn)室主要集中在學(xué)歷低、專業(yè)不對(duì)口、職稱低、兼職、痰檢年限較短的實(shí)驗(yàn)室人員。這說明實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量與人員的素質(zhì)、技能存在很大的關(guān)系。在今后的工作中，要制定嚴(yán)格的培訓(xùn)制度、上崗準(zhǔn)入制度；定期對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高素質(zhì)，而且要對(duì)基層人員實(shí)行優(yōu)惠政策以留住人才，保證從業(yè)人員的穩(wěn)定性。所以建立一套行之有效的培養(yǎng)高素質(zhì)、留住人才的方法是保證結(jié)防工作可持續(xù)發(fā)展的基本要求。

甘肅省結(jié)核病控制體系內(nèi)共有100個(gè)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，130名痰檢人員，平均每個(gè)機(jī)構(gòu)僅有實(shí)驗(yàn)室人員1．3人，79%的縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室只有1名痰檢員。有調(diào)查顯示西部省份縣級(jí)以上結(jié)防人員服務(wù)半徑最長，人均15．3 k m［2］。在實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)估時(shí)需要更多的成本投入（人力、資金、物力），在不包括其他實(shí)驗(yàn)室工作的前提下（肝功能檢測、生化、質(zhì)量控制，等等），目前已經(jīng)有超過10%的區(qū)縣實(shí)驗(yàn)室涂片日工作量超過國家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于將來開展培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)于人員數(shù)量和素質(zhì)都較其他地區(qū)有更高的要求。

表5 配備基本設(shè)施及設(shè)備的實(shí)驗(yàn)室情況（個(gè)）

表6 2010年EQA不同盲法復(fù)檢中出現(xiàn)偏差的實(shí)驗(yàn)室及人員情況

全省各級(jí)實(shí)驗(yàn)室具備痰涂片所需的設(shè)備，但大部分實(shí)驗(yàn)室缺乏Mtb培養(yǎng)和藥敏所需要的設(shè)備，難以將培養(yǎng)作為常規(guī)工作，這也妨礙了耐藥性結(jié)核病控制工作的拓展。“十二五”期間，我國結(jié)核病防治規(guī)劃對(duì)全國各級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室在人員配備、設(shè)備配置、開展項(xiàng)目方面也提出了相應(yīng)要求，目前我省各級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全國結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)發(fā)展計(jì)劃的相應(yīng)要求。甘肅省在2004—2007年對(duì)全省3個(gè)市（州）（臨夏州、甘南州、定西市）開展了耐藥監(jiān)測，已經(jīng)有了耐藥監(jiān)測的一定基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)在耐藥監(jiān)測方面繼續(xù)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。說明通過配備設(shè)備和培訓(xùn)人員，實(shí)驗(yàn)室工作能力可以有較大提高，達(dá)到工作所要求的水平，關(guān)鍵是能否給予相應(yīng)的支持。

本次調(diào)查中，省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室人員現(xiàn)場復(fù)檢20個(gè)實(shí)驗(yàn)室，復(fù)檢符合率為95．0%（19／20），這可能是由于調(diào)查人員未經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)個(gè)別調(diào)查項(xiàng)理解有誤所致。

綜上所述，從人力資源和設(shè)備配置方面分析，甘肅省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室尚有很大的改進(jìn)空間。今后工作中，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)人員配備、培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制和設(shè)備配置等方面的工作，使人員儲(chǔ)備和技術(shù)儲(chǔ)備要有一定超前性，才能及時(shí)為結(jié)核病防治提供不可或缺的支持。

［1］中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：1-3．

［2］俞文達(dá)．疾病預(yù)防控制人力資源效應(yīng)探析．中國公共衛(wèi)生管理，2004，20（3）：191-193．

［3］世界衛(wèi)生組織．人力資源匱乏是防治結(jié)核的主要障礙．北京：衛(wèi)生部國際合作司，中國疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)測與信息服務(wù)中心，2003：7．

［4］周林，成詩明，黃飛，等．中國各地區(qū)結(jié)核病防治人力資源現(xiàn)狀與工作關(guān)系分析．中國公共衛(wèi)生管理，2005，21（5）：370-373．

［5］姜廣路，夏輝，宋媛媛，等．結(jié)核病控制體系實(shí)驗(yàn)室人力資源分析．中國防癆雜志，2011，33（5）：290-294．