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    腹腔鏡輔助Miles術(shù)治療低位直腸癌圍手術(shù)期療效的臨床研究

    2012-11-15 07:35:18楊春康
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012年1期
    關(guān)鍵詞:會(huì)陰部開(kāi)腹直腸

    官 申 楊春康

    (1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院,福州市 350014;2福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院、福建省腫瘤醫(yī)院,福州市 350014)

    自1990年Jacobs[1]在美國(guó)成功完成第一例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來(lái),腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的開(kāi)展已20載。研究顯示,腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸惡性腫瘤的創(chuàng)傷性小,可行性強(qiáng),安全性好,并且其在術(shù)后長(zhǎng)期效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效相當(dāng),不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后各類(lèi)復(fù)發(fā)率明顯升高[2]。現(xiàn)選取2009年1月至2010年12月我院運(yùn)用腹腔鏡Miles術(shù)治療低位直腸癌患者的臨床資料,與同期傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行比較,以探討腹腔鏡Miles術(shù)的安全性和有效性,為其臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 選取2009年1月至2010年12月我院收治低位(腫塊距肛門(mén)<5 cm)直腸癌患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn):①均為原發(fā)疾病;②術(shù)前相關(guān)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③術(shù)前未接受放療或化療;④無(wú)既往消化道手術(shù)史;⑤術(shù)后pTNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期;⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA)分級(jí)為Ⅰ到Ⅲ級(jí)。剔除標(biāo)準(zhǔn):①因腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術(shù)者;②術(shù)前相關(guān)檢查證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或伴發(fā)有其他惡性腫瘤;③術(shù)中因無(wú)法切除腫瘤、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移等原因而行姑息性手術(shù)者;④術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);⑤復(fù)發(fā)腫瘤或既往其他消化系統(tǒng)腫瘤患者;⑥術(shù)后病理證實(shí)為腺瘤、瘢痕組織等良性病變或非上皮來(lái)源的其他惡性腫瘤。

    1.2 一般資料 本研究共收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)者96例。腹腔鏡組(LAP組)患者60例,其中男41例,女19例,平均(56.95±12.51)歲,大于70歲14例;開(kāi)腹組(OPEN 組)患者36例,其中男24例,女12例,平均(58.64±11.22)歲,大于70歲為7例。兩組患者年齡、性別、腹部手術(shù)史、BMI、ASA病情分級(jí)、手術(shù)方式、pTNM分期及組織類(lèi)型等方面差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者一般資料,見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

    1.3 手術(shù)方法 兩組病例均按TME原則實(shí)施手術(shù)治療,術(shù)中均采用改良膀胱截石位并頭低腳高體位。腹腔鏡組于臍上2 cm做一1 cm切口置入trocar,氣腹達(dá)12 mmHg,置入腹腔鏡探查;于右中、下腹各做一1 cm及0.5cm切口置入trocar,分別置入超聲刀及分離鉗,左下腹作一0.5 cm切口置入trocar及三葉拉鉤。腹腔鏡下分離左右兩側(cè)乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折處,由直腸后間隙骶前筋膜前方入路,分離直腸后壁至尾骨尖及兩側(cè)肛提肌平面。沿直腸生殖膈平面分離直腸前方達(dá)前列腺下緣并分離直腸兩側(cè)達(dá)肛提肌平面。游離過(guò)程中注意保護(hù)輸尿管及骶前神經(jīng)叢等。常規(guī)處理腸系膜下血管、清掃腸周及腸系膜根部淋巴結(jié)。關(guān)閉氣腹,以左下腹原穿刺孔為中心切除一直徑約3 cm的圓形皮膚及皮下組織,“+”字切開(kāi)腹壁,提出乙狀結(jié)腸,切斷近端常規(guī)造瘺。同時(shí)會(huì)陰部可同步實(shí)施手術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間。標(biāo)本切除后自會(huì)陰部切口移除。

    1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、造瘺口排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后總住院天數(shù)、留置尿管時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況,以及切取的腸周淋巴結(jié)及腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)數(shù)目。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料,采取非參數(shù)檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)安全性 兩組均成功實(shí)施Miles術(shù),手術(shù)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組相似,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。而腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)腹組,在手術(shù)切口方面,腹腔鏡組下腹部?jī)H有穿刺孔切口,而開(kāi)腹組均需于下腹部行15 cm左右的切口。

    2.2 手術(shù)根治性 兩組在腫瘤切緣距離上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且切端均為陰性,腸周及腸系膜根部淋巴結(jié)總數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者術(shù)中安全性比較

    2.3 術(shù)后短期并發(fā)癥比較 LAP組 60例中有2例(3.3%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,其中會(huì)陰部創(chuàng)面滲血1例、術(shù)后骶前感染1例,另外肺部感染2例。OPEN組36例中出現(xiàn)并發(fā)癥3例(8.3%),其中骶前出血1例、會(huì)陰部切口感染1例、術(shù)后創(chuàng)面滲血1例。

    2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 LAP組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與OPEN組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而其造瘺口排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)與OPEN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

    2.4 術(shù)后病理情況比較 LAP組在病理大體分型、組織學(xué)類(lèi)型、pTNM分期及Duke's分期方面與OPEN組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者術(shù)后病理情況

    3 討論

    隨著腹腔鏡器械的不斷更新及演變,腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)手術(shù)方式隨之不斷發(fā)展,由最初的單純的腹腔鏡下探查、游離臟器,到腹腔鏡輔助下的結(jié)直腸切除術(shù)(laparoscopic assisted coloresection,LACR),再到完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)(laparoscopic coloresection,LCR)、手輔助的腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic coloresection,HALCR)以及近些年來(lái)新興的單孔腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)[3]。腹腔鏡技術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及對(duì)免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[4~7],被越來(lái)越多的外科醫(yī)師接受。

    而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及根治性切除等安全性問(wèn)題上,腹腔鏡技術(shù)隨著術(shù)者熟練程度的不斷提高,手術(shù)方式及技術(shù)的不斷改進(jìn)及手術(shù)設(shè)備的不斷完善,結(jié)合20年來(lái)國(guó)內(nèi)外多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究,可認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)操作達(dá)到了與開(kāi)腹手術(shù)同等的腫瘤根治效果[8]。

    在遠(yuǎn)期療效方面,歐洲的結(jié)腸癌腹腔鏡開(kāi)腹切除研究組(Colon cancer Laparoscopic or Open Resection COLOR)[9]及英國(guó)傳統(tǒng)與腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)研究組(Conventional versus laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer CLASICC)[10]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪表明:腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的3年、5年生存率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔鏡組和開(kāi)腹組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率的差異都未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組總的無(wú)瘤生存率以及其中各不同分期的亞組無(wú)瘤生存率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

    本研究將我院2009年至2010年行腹腔鏡輔助Miles術(shù)與同期開(kāi)腹下Miles術(shù)比較,腹腔鏡組術(shù)中出血量為(197.83±87.88)mL,顯 著 低 于 開(kāi) 腹 對(duì) 照 組 的(288.06±135.73)mL。在手術(shù)切口方面,腹腔鏡組會(huì)陰部切口與開(kāi)腹組相同,但下腹部切口腹腔鏡組僅需4~5個(gè)長(zhǎng)度不足1~2 cm的操作孔,明顯小于開(kāi)腹組切口(10~15 cm)長(zhǎng)度,并且可直接利用左下腹穿刺孔定位作為造瘺口,充分體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。同時(shí),在一定程度上也避免了造瘺口污染下腹部切口的可能。另外,既往普遍存在的腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組延長(zhǎng)的問(wèn)題[12~14],在隨著我院腹腔鏡技術(shù)日趨成熟后,術(shù)中可在腹腔鏡下游離組織至盆腔較低位,從而縮短了會(huì)陰部手術(shù)操作的時(shí)間。在保證根治性切除的基礎(chǔ)上,近2年來(lái)兩組時(shí)間比較已無(wú)明顯差別(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)下同樣遵循無(wú)瘤原則,如銳性分離、避免腫瘤擠壓等,同時(shí)因其具有放大效應(yīng)及多視角觀察,可在骨盆狹小的空間里仍然能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)并且減小毗鄰血管、神經(jīng)等組織的損傷。再加上超聲刀良好的止血效果且精細(xì)操作,從而骨骼化血管,達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治程度,使得淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)上與開(kāi)腹手術(shù)沒(méi)有明顯差異。

    關(guān)于術(shù)后圍手術(shù)期患者恢復(fù)情況的比較,在進(jìn)流質(zhì)時(shí)間方面,考慮患者已行造瘺術(shù),術(shù)后盡早拔除胃管、鼓勵(lì)患者盡早流質(zhì)飲食。因此兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于腹腔鏡下的盆腔手術(shù)放大優(yōu)勢(shì)及視野顯露較開(kāi)腹組清晰所造成的損傷小,因此術(shù)后自主排尿時(shí)間、造瘺口排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均較開(kāi)腹組縮短。術(shù)后并發(fā)癥方面,腹腔鏡組也明顯少于開(kāi)腹組,主要為會(huì)陰部切口感染及術(shù)后再出血,而文獻(xiàn)中提及的皮下氣腫及高碳酸血癥等術(shù)后并發(fā)癥[17]在此次統(tǒng)計(jì)中未發(fā)現(xiàn)。

    腹腔鏡外科的發(fā)展已由最初的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)到現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于腹腔的各類(lèi)術(shù)式,盡管在部分領(lǐng)域中腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)劣仍然存在較大爭(zhēng)議,但術(shù)者的初衷皆為以最小的創(chuàng)傷而獲得與同期傳統(tǒng)手術(shù)相同的收益。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)仍然體現(xiàn)在空間狹小、視野顯露不佳的區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)治療。目前腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的多中心的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果逐步驗(yàn)證,其在遠(yuǎn)期療效、生命質(zhì)量等方面的結(jié)果令人鼓舞[3,15,16]。本次研究主要就福建省腫瘤醫(yī)院2009年至2010年同期腹腔鏡輔助及開(kāi)腹?fàn)顟B(tài)下Miles術(shù)治療低位直腸癌的圍手術(shù)期臨床療效進(jìn)行比較,進(jìn)一步驗(yàn)證了腹腔鏡技術(shù)在我院開(kāi)展的可行性及安全性。但由于此次選取的病例均為近兩年資料,缺乏完整的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及生存率的相關(guān)隨訪研究,因此其遠(yuǎn)期療效還有待于術(shù)后隨訪資料完善后再行進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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