227例老年股骨粗隆間骨折的治療體會

楊 春 郭曉煥 呂發(fā)明 融 愷 孫國梁

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000 ）

股骨粗隆間骨折是高齡老年人最常見骨折，不慎跌倒是最常見的致傷原因，嚴重威脅老年人的生命質(zhì)量；我們通過回顧、分析2008年7月至2012年1月227例在我院接受治療的老年股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)其中有些病例出現(xiàn)切割、退釘、股骨頸短縮及“Z”效應(yīng)等手術(shù)并發(fā)癥，通過仔細分析、研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥與骨折類型、內(nèi)固定物選擇、手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后下地負重時間早晚等密切相關(guān)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)統(tǒng)計共227例股骨粗隆間骨折患者中，193例接受手術(shù)治療，而34例因各種原因沒有接受手術(shù)治療；手術(shù)治療組中有10例接受關(guān)節(jié)置換、鋼板內(nèi)固定等治療方式；其余接受INTERTAN內(nèi)固定75例，PFNA內(nèi)固定66例，DHS內(nèi)固定42例，共計183例。其中男100例，女83例，年齡最小20歲，最大96歲，絕大部分在70～90歲，平均76歲，致傷原因：老年人為不慎跌（摔）倒，年輕人為車禍、高處墜落等原因；骨折按我院常用Evans分型：Ⅰa型32例，Ⅰb型36例，Ⅰc型58例，Ⅰd型40例，Ⅱ型17例。

1.2 手術(shù)操作

根據(jù)股骨粗隆間骨折類型及骨折治療標(biāo)準要求，EvansⅠa型（股骨頸基底部骨折）及部分Ⅰb型行DHS內(nèi)固定，其余類型骨折均隨機行INTERTAN及PFNA內(nèi)固定；手術(shù)操作：麻醉下置骨科牽引架牽引復(fù)位，G-型X光機透視下完成骨折復(fù)位及內(nèi)固定，要求骨折復(fù)位盡可能恢復(fù)解剖對位，內(nèi)固定物置放準確，尖頂距（TAD）值保持在25mm左右。

2 結(jié) 果

DHS組共手術(shù)42例患者，2例出現(xiàn)切割，2例股骨頸短縮，1例髖內(nèi)翻；PFNA組3例切割，1例股骨頸短縮，1例內(nèi)翻；INTERTAN組2例切割，2例發(fā)生“Z”效應(yīng)（圖1和圖2），1例髖內(nèi)翻（固定失效）。經(jīng)反向復(fù)習(xí)病歷，重新審視骨折類型，手術(shù)質(zhì)量，內(nèi)固定物選擇，病人局部骨質(zhì)密度，合并內(nèi)科病癥，下地負重時間早晚等因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要與骨折類型、手術(shù)質(zhì)量、下地負重早晚、骨質(zhì)密度等密切相關(guān)，具體統(tǒng)計見表1和表2。

經(jīng)統(tǒng)計分析P＜0.05，三種內(nèi)固定方式總體上無明顯差異。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是70歲及以上高齡老年人最常見的骨折類型，屬關(guān)節(jié)囊外骨折，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血壞死，但是，若治療不當(dāng)，將嚴重影響老年人的生活質(zhì)量甚至威及生命[1-2]。

表1 骨折類型統(tǒng)計表

表2 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計

選取我院227例股骨粗隆間骨折治療經(jīng)驗，經(jīng)過分析，研究，總結(jié)，發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折依據(jù)骨折類型采用不同的內(nèi)固定方式，均有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，與很多因素有關(guān)；我們總結(jié)如下。

DHS組：DHS的優(yōu)點：①手術(shù)技術(shù)要求相對簡單，不需要特殊輔助醫(yī)療設(shè)備；②價格低廉，一般患者均能接受；③二次手術(shù)取出內(nèi)固定容易。缺點：①手術(shù)創(chuàng)傷較大，皮膚切口廠，顯性出血量較髓內(nèi)釘系統(tǒng)多。②對股骨頭、頸創(chuàng)傷較大，潛在股骨頭缺血壞死風(fēng)險高。③不適用于股骨內(nèi)、外側(cè)壁不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。④單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性弱，容易發(fā)生切割、股骨頸短縮等并發(fā)癥[3-4]。

PFNA組：主要優(yōu)點：①承受應(yīng)力的軸心比DHS等板側(cè)式向內(nèi)移，抗疲勞能力強，因此可應(yīng)用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。②手術(shù)創(chuàng)傷?。ㄗ畲笄锌趦H3.0cm左右），手術(shù)時間短，出血量少。③螺旋刀片可以填壓骨質(zhì)，增強錨合力，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強，不易切割，潛在股骨頭缺血壞死風(fēng)險較DHS明顯降低。缺點：①手術(shù)技術(shù)要求高，需要相關(guān)輔助醫(yī)療設(shè)備，內(nèi)固定物價格昂貴。②對于內(nèi)外側(cè)壁不穩(wěn)定性骨折仍然具有較高的潛在切割、股骨頸短縮等風(fēng)險。③不穩(wěn)定性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松癥患者不能過早下地負重，患者術(shù)后主、被動活動功能受到限制，也帶來相關(guān)并發(fā)癥[5]。

圖1 典型病例1：患者女性，85歲，住院號×××××，診斷：右股骨粗隆間骨折?；颊哂?011年7月19日行INTERTAN內(nèi)固定術(shù)，2012年2月28日出現(xiàn)切割

圖1 典型病例2：患者男性，70歲，住院號××××××，診斷：左股骨粗隆間骨折術(shù)后，患者于2012年2月14日行INTERTAN內(nèi)固定術(shù)，2012年4月10日出現(xiàn)切割

INTERTAN組：特點：髓內(nèi)釘近端采用梯形橫截面設(shè)計，具有4°外翻角，獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘，上方是直11mm的拉力螺釘，下方是直徑7mm的加壓螺釘，當(dāng)2枚螺釘鎖緊時可產(chǎn)生骨折塊間線性加壓作用，遠端發(fā)卡樣開槽設(shè)計有效分散應(yīng)力，基于以上設(shè)計理論上的優(yōu)點，目前國內(nèi)多家醫(yī)院已將該髓內(nèi)釘系統(tǒng)作為治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準治療方案，我院于2008年7～8月引進該系統(tǒng)后經(jīng)過臨床應(yīng)用，也作為治療股骨粗隆間骨折的常用方案，尤其是不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)時間由初始2～3h每臺，現(xiàn)最短至30min每臺，大粗隆上緣切口由初始的7～8cm現(xiàn)縮短為3.0cm左右。

[1]唐佩福,姚琦,黃鵬,等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):622-624.

[2]李凡,陸海明,王秋根,等.PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評價[J].中國矯形外科雜志,2008,16(16):1265-1267.

[3]黃公怡,文良元.轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(8):637-640.

[4]肖德明,阮峰,林博文.動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):114-115.

[5]張純,姚明,賀西京,等.老年髖部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥對療效影響[J].中國矯形外科雜志,2006,14(6):422-424.