“聯(lián)合”內(nèi)固定技術(shù)治療老年移位性肱骨近端粉碎性骨折

李永成 劉道生 王 宇 李 鵬

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院，江蘇 贛榆 222100）

對于老年患者的肱骨近端骨折的治療，目前仍存有爭議。老年人群中這類骨折并不少見，往往出現(xiàn)骨折粉碎及骨質(zhì)疏松等問題，因此不少臨床醫(yī)生不建議實施切開復位內(nèi)固定手術(shù)，認為開放性固定手術(shù)可能導致骨折愈合困難，肱骨頭壞死，內(nèi)固定失效等問題。但是保守治療或半肩關(guān)節(jié)置換也面臨關(guān)節(jié)功能障礙等問題，肱骨近端多為松質(zhì)骨，很小的暴力就可產(chǎn)生骨折，這類骨折往往壓縮多于移位，由于骨質(zhì)疏松，復位和固定比較困難。本院對2005年6月至2011年3月應用聯(lián)合固定技術(shù)治療此類患者28例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男18例，女10例，所有患者年齡均大于65歲，平均68.6歲，致傷原因：摔傷19例，交通傷9例，本組按照Neer[1]分型標準：二部分骨折7例，三部分18例，四部分骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，肌間購麻醉或全麻后，取三角肌與胸大肌間入路，保護好頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)，充分顯露肱骨近端，不切開關(guān)節(jié)囊，確定肱二頭肌長頭腱，大小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間溝位置，注意保護附著于骨折碎片和大小結(jié)節(jié)上的組織，牽引并旋轉(zhuǎn)上臂，將妨礙肱骨頭與骨干穩(wěn)定連接的粉碎骨塊取下備用，將鞏固干壓向骨質(zhì)疏松的干骺端，骨折復位滿意后，將取下的骨折塊重新放置到骨折部位，張力縫合維持肱骨頭與骨干的對位，確保肱骨頭的足夠支撐，復位后應用克氏針做臨時固定。復位肩袖并縫合之。與對此肩關(guān)節(jié)X線片對比以避免復位不良，準確塑形鋼板，注意貼附骨面以免引起肩峰下撞擊。置入螺釘，避免關(guān)節(jié)內(nèi)穿透。C臂機透視螺釘長度和位置，常規(guī)沖洗切口置引流管接負壓吸引，縫合切口，見圖1。

圖1 （A）準確塑形鋼板，注意貼附骨面以免引起肩峰下撞擊。（B）置入螺釘，避免關(guān)節(jié)內(nèi)穿透。每枚螺釘?shù)拈L度均應透視評估。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢需要懸吊2～4周，2～4周后患者可以通過滑輪和杠桿自己鍛煉，避免產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬和粘連性關(guān)節(jié)炎。3個月以后開始力量鍛煉并逐步增加各方向的主動和被動鍛煉。

2 結(jié) 果

本組28例患者全部得到隨訪，隨訪8～22個月，平均16個月。骨折愈合時間3～5個月，所有患者均未出現(xiàn)早期或晚期并發(fā)癥。89%的病例可長期維持滿意的復位效果，11%的病例在X線片上可見骨壞死。所有患者骨折均獲愈合，按美國UCLA評分標準[2]：優(yōu)34～35分；良，28～33分；中，21～27分；差，0～20分。優(yōu)良率為86%。見表1。

表1 最后隨訪時手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)肢體的活動度

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折大部分好發(fā)于50歲以上的人群，約15%～20%需手術(shù)治療[3]，肱骨近端多為松質(zhì)骨，很小的暴力就可產(chǎn)生骨折，這類骨折往往壓縮多于移位，由于骨質(zhì)疏松，復位和固定比較困難，給臨床治療增加難度，大部分骨科醫(yī)師認為解剖復位內(nèi)固定的療效優(yōu)于非手術(shù)治療，手術(shù)包括各種固定方法到肱骨頭置換，治療的目的就是重建肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，最大限度恢復一個無痛的，活動范圍正?；蛘呓咏５募珀P(guān)節(jié)，由于肱骨近端骨質(zhì)疏松，復位和穩(wěn)定的固定十分困難。張力帶鋼絲固定，由于固定強度較低，術(shù)后需要較長時間制動，或者增加外固定加以保護[4]，所以，臨床上在制定治療方案時，受骨折類型、骨質(zhì)條件，損傷程度等因素影響，若骨折復位后達不到早期有效固定、功能鍛煉的手術(shù)目的，手術(shù)后患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、骨折復位丟失、骨不連明顯等增加，因此對于老年移位性肱骨近端粉碎性骨折的治療是創(chuàng)傷骨科治療的一個難題。

3.2 聯(lián)合技術(shù)的臨床應用評價

評價肱骨近端粉碎性骨折固定術(shù)與肱骨近端的骨密度有關(guān)，一般而言，關(guān)節(jié)面下的軟骨的骨密度是最高的，而肱骨頭中央和肱骨頸的骨質(zhì)較疏松[5]。對于肱骨近端粉碎性無法實現(xiàn)良好支撐的骨折，可以先去除粉碎的骨折塊，短縮骨折端，肱骨干嵌插入股骨頭，然后再用去除的碎骨塊植骨。強調(diào)骨折端的支撐，尤其是后內(nèi)側(cè)肱骨距的支撐，先復位，實現(xiàn)頭、干良好的支撐以后，克氏針臨時固定，然后再放置鋼板，鎖定鋼板特點不需要剝離骨膜，減少了對軟組織的剝離，保護骨折斷端的血供，有利于骨折愈合，減少肱骨頭缺血壞死的發(fā)生，同時鎖定鋼板的生物特點是成角穩(wěn)定性，特別適用于肱骨近端三、四部分骨折及骨質(zhì)疏松患者的治療。

3.3 注意事項

①肱骨近端血供來源于旋肱前、后動脈發(fā)出的分支，進入肩袖及肱骨大、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝上端營養(yǎng)骨組織，旋肱前動脈的升支在肩關(guān)節(jié)血管網(wǎng)的形成中起著至關(guān)重要的作用，因此在外翻嵌插的骨折復位時注意保護內(nèi)側(cè)鉸鏈結(jié)構(gòu)和血供。②復位時通過肩袖縫線，間接控制肱骨頭骨折塊，如果大結(jié)節(jié)與肱骨頭分離的骨折，復位大結(jié)節(jié)與肱骨頭后先用克氏針固定，作為把手，輔助復位。③先復位，實現(xiàn)頭、干良好的支撐以后，克氏針臨時固定，然后再放置鋼板。作者不主張先將鋼板固定在肱骨頭骨折塊然后通過撬撥，用鋼板輔助復位的做法。④盡早功能鍛煉是肱骨近端粉碎性骨折功能恢復的非常重要的治療措施，因此應用“聯(lián)合”內(nèi)固定技術(shù)固定后，醫(yī)師盡可能早的指導患者進行功能鍛煉，最大限度的恢復肩關(guān)節(jié)的功能。

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