改良懸雍垂腭咽成型術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床觀察

黃 誠

（江蘇省射陽縣仁愛五官科醫(yī)院五官科，江蘇 射陽 224300）

隨著生活提高和營養(yǎng)狀況改善，因肥胖引起懸雍垂、軟腭及咽側(cè)壁脂肪增生肥厚，由之產(chǎn)生咽腔、鼻咽腔狹窄，致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）發(fā)病率增加，OSAHS患者因長期缺氧可引發(fā)高血壓、心臟病和腦缺氧，甚至可引起窒息發(fā)生死亡[1]。懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulo palatopharyngoplasty，UPPP）是常用的手術(shù)治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥高。我科從2006年開展保留懸雍垂及腭咽肌的懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2010年12月50例OSAHS患者，男44例，女6例；年齡20～59歲，平均（47.78±12.34）歲。按照2002年全國OSAHS專題研討會（杭州會議）制定的診斷和病情程度分級標(biāo)準，根據(jù)PSG監(jiān)測結(jié)果根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分類：輕度2例，中度20例，重度38例，AHI指數(shù)8-54次/h，平均（35.23±12.56）；根據(jù)缺氧程度分類：輕度缺氧4例，中度缺氧20例，重度缺氧26例。動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）指標(biāo)60%～89%，平均（71.29±10.34）%。合并高血壓15例，糖尿病4例。所有患者檢查可見咽腔黏膜組織肥厚，腭咽腔左右徑狹窄，扁桃體肥大，懸雍垂粗長，口咽峽橫徑窄小，或存在腭咽腔與咽后壁和舌根與咽后壁多平面狹窄。

1.2 方法

①術(shù)前準備：合并內(nèi)科疾病者，術(shù)前請相關(guān)科室會診，評估手術(shù)風(fēng)險，并采取合理方案，控制血壓、血糖至基本正常范圍。②手術(shù)方法：局麻下手術(shù)，并常規(guī)行麻醉監(jiān)護，除雙側(cè)扁桃體，將咽腭弓上端剪開，將咽腭弓與扁桃體窩外側(cè)壁縫合，增加咽腔左右徑，于懸雍垂根部作平行切口，切開黏膜，黏膜下組織，于軟腭作弧形切口，切開黏膜，將軟腭切口上下黏膜及黏膜下脂肪組織、增生組織一并切除，特別是軟腭后及腭帆間隙脂肪組織必須切除，盡量不損傷軟腭腺體，腭帆張肌和腭帆提肌及懸雍垂肌。懸雍垂肥大者切除懸雍垂根部兩側(cè)增生組織，使懸雍垂縮??；將軟腭切口上下緣連同肌層一并縫合，使軟腭上提，懸雍垂外翻，擴大咽腔上下徑及鼻咽腔前、后徑。③術(shù)后：注意呼吸道通暢及有無出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并適當(dāng)應(yīng)用激素減輕術(shù)后水腫。加強口腔清潔，注意飲食護理。

1.3 療效與判定標(biāo)準

判定標(biāo)準[2]，顯效：術(shù)后無打鼾，無憋氣，睡眠質(zhì)量提高，血壓下降，心功能改善，白晝精力充沛，無困倦乏力；有效：術(shù)后鼾聲減輕，無憋氣，血壓下降、自晝嗜睡乏力等癥狀明顯減輕

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5 For Windows軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差描述，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間47～78min，平均（55.23±12.56）min，術(shù)后未出現(xiàn)出血，喉水腫、呼吸因難及腭咽關(guān)閉不合等并發(fā)癥。查體見咽腔有效面積擴大，懸雍垂萎縮至正常生理大小水平，AHI指數(shù)6～34次/h，平均（17.20±9.67）低于手術(shù)前的（35.23±12.56）；SaO2指標(biāo)68%～94%，平均（85.45±9.45）%高與手術(shù)前的（71.29±10.34）%（P＜0.05）；顯效30例，有效16例，無效4例，總有效率92.00%（46/50）。

表1 AHI指數(shù)及SaO2比較前后治療

3 討 論

睡眠呼吸暫停臨床上分為三型，OSAHS，中樞性睡眠呼吸暫停及混合性睡眠呼吸暫停，OSAHS是臨床上最常見的一種類型，OSAHS的發(fā)病機理尚不十分明確，目前為從后鼻孔至?xí)捴g缺乏強有力的支持，氣道塌陷所致，可分為鼻部因素、咽部因素、舌部因素、先天性頜面畸形、喉部因素及頸部因素，臨床上最為常見的阻塞部位在軟腭平面，即咽部因素，因阻塞部位不同，解剖特點不同及個體差異較大[3]。目前，對本病的治療有手術(shù)、器械和藥物三種方，其中手術(shù)被公認為首選治療方法。自1981年Fujita等推薦UPPP，1983年Simmons等推薦腭咽成形術(shù)（PPP）以來，國內(nèi)外廣泛的推廣應(yīng)用，取得了一定的療效，雖經(jīng)多種改進，但經(jīng)典UPPP是全層切除懸雍垂、軟腭、軟腭游離緣，包括切除口咽和鼻咽部黏膜、黏膜下腺體、部分懸雍垂肌腭帆張肌等，雖然術(shù)后患者鼾聲和呼吸暫停均得到暫時好轉(zhuǎn)，但是由于喪失了部分懸雍垂肌和腭肌功能，也就是喪失了軟腭活動功能，容易產(chǎn)生術(shù)后開放性鼻音、誤咽、咽部干燥、異物感、牽拉感、癜痕性狹窄等鼻咽腔并發(fā)癥和后遺癥[4]。

改良UPPP術(shù)式完整保留懸雍垂，切除軟腭邊緣黏膜下脂肪組織，保留懸雍垂周圍的大部分肌肉組織，保持咽腔的正常形態(tài)，術(shù)后依靠肌肉及懸雍垂周圍癱痕組織的收縮，使懸雍垂逐步回縮至正常生理大小水平，有效擴大咽腔有效面積，提高UPPP的療效[5]，而且有效避免一些并發(fā)癥，如腭咽關(guān)閉不合所致飲水返流及開放性鼻音的發(fā)生；最大限度擴大口腔面積的同時盡可能保持咽腔正常生理功能，因其術(shù)中盡最大可能的保留了咽腔的正常生理功能，故遠期療效良好，而且有效地避免了一系列并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時治療時常見患者除咽部因素尚并有其他部位阻塞的患者，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻竇炎一等，治療時應(yīng)對此一并手術(shù)治療，提高手術(shù)療效。全部在局麻下手術(shù)，不僅使患者費用低，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且術(shù)中及術(shù)后患者始終處于清醒狀態(tài)，可囑患者及時吐出口咽分泌物及術(shù)中所出血液，防止因誤吸入氣管所致的嚴重后果[7]。結(jié)果顯示手術(shù)時間平均（55.23±12.56）min，術(shù)后未出現(xiàn)出血，喉水腫、呼吸因難及腭咽關(guān)閉不合等并發(fā)癥；查體見咽腔有效面積擴大，懸雍垂萎縮至正常生理大小水平，AHI指數(shù)平均（17.20±9.67）低于手術(shù)前的（35.23±12.56）（P＜0.05）；SaO2指標(biāo)平均（85.45±9.45）%高與手術(shù)前的（71.29±10.34）%（P＜0.05）；顯效30例，有效16例，無效4例，總有效率92.00%（46/50）。

綜上所述，改良UPPP因基本保留了懸雍垂和軟腭的正常結(jié)構(gòu)和功能，有效降低了遠期并發(fā)癥發(fā)生機會，是OSAS的有效治療手段，應(yīng)該強凋?qū)τ谶^度肥胖的患者常并發(fā)心血管及內(nèi)分泌疾病，若倉促行手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，故可囑患者減肥后再行手術(shù)，術(shù)后控制體重，適當(dāng)減肥，這也是保證手術(shù)療效的重要措施[8-9]。

[1]李平,何躍.60例改良腭咽成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥處理[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(6):442-445.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(3):403-404.

[3]古慶家,陳曉丹,何剛.改良腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的療效觀察[J].中圍中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2011,19(1):42-43.

[4]殷開善,易紅良,曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2006:174-175.

[5]孔維佳.耳鼻喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:172-173.

[6]孫杰,李樹杉.改良式腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征并高血壓臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2011,18(11):1452-1453.

[7]梁秀妮,吳平.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道阻塞定位研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(10B):3352-3354.

[8]王世軍,范宗憲,魏曉麗.改良懸雍垂UPPP成形術(shù)聯(lián)合鼻部手術(shù)治療OSAHS 87例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(23):3658-3659.

[9]劉海根,王元生,易娟.改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(19):106-107.