腰麻復(fù)合芬太尼麻黃堿在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

陳獻(xiàn)宇 余玲華

（1 福建省古田縣醫(yī)院麻醉科，福建 古田 352200；2 福建省古田縣城西社區(qū)服務(wù)中心，福建 古田 352200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA1或Ⅱ級(jí)剖腹產(chǎn)患者80例，年齡，體質(zhì)量，身高無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1?；颊邿o(wú)高血壓，心臟病，糖尿病史，無(wú)明顯低血容量，HB90～100g/L，隨機(jī)將該80例患者分為硬膜外組（EA組）和腰-硬聯(lián)合組（CSEA組），各40例。對(duì)兩組患者年齡、身高以及體質(zhì)量差異等一般資料進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 一般資料

1.2 麻醉方法

給予患者0.3mg東莨菪堿及0.1g苯巴比妥鈉在術(shù)前30min肌內(nèi)注射?；颊呷胧液髮?duì)其ECG、SpO2、HR、MAP、DBP以及SB進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，采用鼻導(dǎo)管對(duì)患者持續(xù)給氧2～3L/min。開(kāi)放靜脈通路，將300～500mL晶體液或膠體液在麻醉前輸入。CSEA組患者取側(cè)臥位，選擇18G硬膜外針在L3-4或L2-3椎間隙進(jìn)行穿刺。硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針?lè)ú迦?5G腰麻針，針尖到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后抽出針芯見(jiàn)腦脊液緩慢流出，根據(jù)患者身高，體質(zhì)量向頭端緩慢注入局麻藥（0.25%布比卡因3mL加10μg/mL芬太尼及麻黃堿15mg），注藥時(shí)間15～20s，注藥完畢，拔出腰麻針從硬膜外腔向頭端置管4～6cm，平臥后針刺法測(cè)麻醉阻滯平面，若平面不夠，則將5～10mL的2%利多卡因從硬膜外腔注入；EA組與CSEA組在體位，穿刺間隙上均相同，在硬膜外穿刺成功后，從硬膜外腔向頭端置管4～6cm，將3mL的2%利多卡因注入，觀察5min后，根據(jù)患者具體情況分次追加全量局麻藥10～15mL（0.375%羅哌卡因加1%利多卡因），將麻醉平面控制在T8左右，若SB＜85mmHg或下降幅度大于基礎(chǔ)值的25%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5～10mg；HR慢于55次／分靜注阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉前，注藥后3min以及每5分鐘對(duì)BP、HR進(jìn)行一次記錄，直到結(jié)束手術(shù)。對(duì)感覺(jué)阻滯最高平面以及到達(dá)的時(shí)間進(jìn)行記錄，并且需要記錄首次局麻藥用量、術(shù)中患者是否出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。

1.4 麻醉效果評(píng)價(jià)

優(yōu)：患者術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)疼痛，腹膜松弛，沒(méi)有發(fā)生牽拉反應(yīng)；良：患者術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)疼痛，但發(fā)生輕微的牽拉反應(yīng)；差，患者術(shù)中感覺(jué)疼痛，腹肌存在著明顯的牽拉反應(yīng)，給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉輔助后勉強(qiáng)完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中MAP均有不同程度的下降，在60min內(nèi)與CSEA相比，EA組下降更為顯著。在麻醉后5min兩組HR均開(kāi)始下降，下降最為顯著在麻醉后10min。CSEA組麻醉最高平面及最高平面出現(xiàn)時(shí)間，首次麻醉藥用量，與EA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且CSEA組麻醉藥用量明顯少于EA組。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者麻醉前后MAP.HR的變化（±s）

表2 兩組患者麻醉前后MAP.HR的變化（±s）

注：與麻醉前比，△P＜0.05 ▲P＜0.01與EA組比，*P＜0.05 **P＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后3 5 10 30 60 CSEA MAP(mmHg)組EA組 40 83±10.60 80.23±10.25**EA組 40 83.45±11.15 81.33±11.2*75.60±10.2*74.33±11.12**77.35±12.02**80.87±12.56 72.79±12.89 68.86±9.33 67.8±10.02 69.92±8.22 CSEA 79,83±7.35 EA組 40 81.37±11.21 HR(次/分)組 40 80.38±10.35 81.02±12.03 82.24±11.21△83.48±10.59▲81.99±9.47△78.55±8.36 82.36±10.87 74.36±10.22△68.69±12.07▲69.95±12.84△

表3 兩組患者麻醉最高阻滯平面及到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間，首次計(jì)量的比較（±s）

表3 兩組患者麻醉最高阻滯平面及到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間，首次計(jì)量的比較（±s）

注：與EA組比，*P＜0.05 **P＜0.01

首次計(jì)量(mL)CSEA組 40 8.11±0.15* 6.20±1.79** 5.20±2.03**EA組 40 9.7±1.08 16.27±2.21 16.17±2.11組別 n 麻醉最高阻滯平面(T)到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間(min)

CSEA組與EA組麻醉效果優(yōu)秀率分別為95%和25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CSEA組無(wú)一例發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩而EA組有8例低血壓10例心動(dòng)過(guò)緩且均發(fā)生于高阻滯平面時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。術(shù)后隨訪，CSEA組無(wú)惡心，嘔吐，頭痛，腰背痛，也無(wú)短暫神經(jīng)癥狀，EA組6例惡心嘔吐，2例煩燥。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)要求麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果好，腹部肌肉松弛，便于術(shù)者從腹中取出胎兒，而腰硬聯(lián)合麻醉既有腰麻的起效時(shí)間快，阻滯效果好，局麻藥用量少以及麻醉便于調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)，也可以通過(guò)硬膜外置管提供長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，因此腰硬聯(lián)合麻醉常用于產(chǎn)科麻醉。局麻藥通過(guò)腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，所以起效快，阻滯完善。采用細(xì)腰穿針也降低了術(shù)后頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。但由于腰麻阻滯發(fā)生迅速，術(shù)中牽拉子宮時(shí)副交感神經(jīng)易興奮，外周阻力下降以及肌肉松弛失去對(duì)血管的擠壓作用，影響血容量重新分配，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和血壓驟降，而在局麻藥中加入麻黃堿極大地防止該癥狀發(fā)生；同時(shí)，0.25%布比卡因復(fù)合10μg/mL芬太尼縮短無(wú)痛時(shí)間，鎮(zhèn)痛完善，減少局麻藥用量，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)也沒(méi)有太多影響。另外，硬膜外麻醉不能有效克服牽拉內(nèi)臟所引起的牽拉痛或牽引反射，患者常有胸悶，惡心嘔吐，煩躁等不適而CSEA此方面并發(fā)癥極少。本人認(rèn)為低濃度布比卡因腰麻伍用少量芬太尼麻黃堿，對(duì)于剖腹產(chǎn)患者是安全的，值得推廣。

表4 麻醉效果

[1]曹?chē)?guó)平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(10):7952.

[2]陳佩軍,劉鵬,袁叢虎,等.腰硬聯(lián)合麻醉在陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用[J].2007,23(8):689.