應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）保留內(nèi)置物治療骨科術(shù)后早期感染

張 健 尚保華 蔡 平 王 玉 史克明

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136201）

隨著骨科材料學(xué)及生物力學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的骨科創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)、脊柱疾病需要通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，療效理想。但由于四肢局部解剖學(xué)上的特點(diǎn)及致病菌毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)感染，尤其內(nèi)置物周?chē)畈扛腥窘o治療帶來(lái)很大困難，可導(dǎo)致內(nèi)置物外露、骨外露及骨髓炎等并發(fā)癥。感染問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)師，如何去預(yù)防感染？如何控制感染？是擺在我們面前的一大難題。我院于2007年5月至2011年5月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療骨科內(nèi)置物術(shù)后早期感染患者23例，效果較為滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 資料

本組23例患者中男15例，女8例，年齡最大74歲，最小16歲，平均年齡41.25歲。23例患者菌培養(yǎng)均陽(yáng)性。3例為耐藥菌。其原發(fā)病病種分布，見(jiàn)表1。

1.2 方法

骨科內(nèi)置物植入術(shù)后早期感染患者，因?yàn)閼?yīng)用廣譜抗生素，感染征象一般不明顯，傷口略紅或無(wú)改變，滲出不明顯，但仔細(xì)觀察也可發(fā)現(xiàn)，患者間歇低熱，局部皮溫較高，疼痛，有時(shí)伴有肢體遠(yuǎn)端腫痛。一旦發(fā)現(xiàn)，立即檢驗(yàn)血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，傷口部分拆線(xiàn)，行菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)。盡早行擴(kuò)創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)。23例患者感染發(fā)現(xiàn)均未超過(guò)2周，用生物半透性薄膜及一次性封閉負(fù)壓引流敷料，24h持續(xù)負(fù)壓，軟組織創(chuàng)面壓力大約是40kPa。對(duì)于骨創(chuàng)面，壓力大約是60kPa。

表1 感染患者原發(fā)病病種分布

具體操作方法：①仔細(xì)檢查傷口，切除竇道壁組織，徹底清除金屬內(nèi)置物周?chē)唤】档娜庋拷M織，開(kāi)放死腔。②清除硬化骨，改善血運(yùn)。③剪裁VSD敷料。④覆蓋骨創(chuàng)面及金屬內(nèi)固定物。⑤清潔周?chē)つw，貼膜。⑥連接負(fù)壓吸引器，軟組織創(chuàng)面壓力大約是40Kpa。對(duì)于骨創(chuàng)面，壓力大約是60Kpa。⑦若肉芽組織已經(jīng)完全覆蓋外露金屬內(nèi)固定物及骨創(chuàng)面，創(chuàng)面二期縫合或局部轉(zhuǎn)移皮瓣關(guān)閉及植皮關(guān)閉。

2 結(jié) 果

負(fù)壓封閉引流時(shí)間7～21，平均時(shí)間10d。引流物為組織液，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，周?chē)卣?。感染控制后，?chuàng)面二期縫合18例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣3例，中厚皮片植皮4例。無(wú)1例內(nèi)置物取出，無(wú)1例出現(xiàn)慢性骨髓炎，功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

3 討 論

3.1 內(nèi)置物植入術(shù)后早期感染主要原因分析

①開(kāi)放損傷或肢體腫脹嚴(yán)重，追求一期關(guān)閉傷口；②患者年齡體質(zhì)及損傷程度因素；③手術(shù)損傷，術(shù)中暴露時(shí)間長(zhǎng)；④伴有糖尿病低蛋白等；⑤術(shù)后引流不暢。

3.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)注意事項(xiàng)

保持創(chuàng)面暢通的負(fù)壓引流是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過(guò)大負(fù)壓會(huì)造成局部疼痛及過(guò)多蛋白流失。引流液常規(guī)每6h清倒1次，并記量、每天常規(guī)更換引流瓶。保持引流速穩(wěn)定。引流物黏稠、凝血塊易發(fā)生堵塞。引流物應(yīng)為淡紅色或淡黃色，若引流不暢可用生理鹽水連接沖洗管進(jìn)行沖洗，必要時(shí)予更換引流管。如有肢體循環(huán)異常，及時(shí)調(diào)整壓力或解除負(fù)壓吸引。盡早指導(dǎo)功能練習(xí)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及治療

出血及低蛋白血癥是VSD并發(fā)癥之一，對(duì)于出血較多的患者給予間斷負(fù)壓治療，減少出血。每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡。必要時(shí)補(bǔ)充全血或輸成分血，給予血漿，白蛋白。防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討 論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）應(yīng)用于各種急慢性感染及創(chuàng)面方面取得了良好的效果。Chen[1]等報(bào)道，持續(xù)負(fù)壓引流能增加血流量，擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑，防止水腫，改善微循環(huán)?？捎糜谥委熂甭愿腥綶2]。裘華德[3]等于1994年將VSD應(yīng)用于骨科。VSD應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)[4]：封閉創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕，閉式負(fù)壓引流；負(fù)壓引流結(jié)合沖洗防止污染和感染，處進(jìn)肉芽組織增生；減輕患者疼痛[5]。裘華德[6]等對(duì)50例軟組織缺損病例使用VSD治療與傳統(tǒng)換藥進(jìn)行對(duì)比分析，證明VSD療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療方法。根據(jù)VSD特點(diǎn)將其盡早應(yīng)用于內(nèi)置物植入術(shù)后早期感染患者，避免了開(kāi)放創(chuàng)口，骨及內(nèi)置物外露的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了內(nèi)置物取出造成的畸形愈合功能障礙及骨不連等情況，減少了抗生素應(yīng)用的劑量和時(shí)間以及由此產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并且成功保留了內(nèi)固定物，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。減少了患者的痛苦及損失，減少慢性骨髓炎發(fā)生率和降低致殘率，減少了醫(yī)療糾紛。

[1]Chen SZ,Li J,Li XY,et al.Effects of assisted closure on wound microcirculation:an experimental study [J].Asian J Surg,2005,3(3):211-217.

[2]裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,4(10):223-224.

[3]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2-5.

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[5]林陽(yáng),陳安民,李鋒.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究,2007,4(4):12-14.

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