鉆孔微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓腦出血60例臨床分析

武金穎

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院神經內科，遼寧 朝陽 122000）

高血壓性腦出血是老年人常見的疾病，也是神經內科常見的急危重癥，占腦卒中發(fā)病的20%～30%[1]。多為高血壓伴腦小動脈瘤，患者血壓急劇升高誘發(fā)動脈破裂所致[2]。其臨床特點為病死率高、致殘率高、復發(fā)率高，嚴重危及患者健康和生活質量[3]。近年來針對此病引入了微創(chuàng)顱內血腫清除術，在快速降低顱內高壓的同時減少了神經功能的缺損，并以其簡便、快速、微創(chuàng)的特點，獲得患者及醫(yī)師的高度認可。筆者比較了本科室高血壓腦出血患者使用鉆孔微創(chuàng)血腫清除術和常規(guī)內科治療方法療效及預后情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2012年5月于我院神經內科接受治療的高血壓腦出血患者120名，所有患者入院時間為病發(fā)后6～72h，入院后經頭顱CT檢查確診，且均符合中華醫(yī)學會第四屆腦血管病會議制定的腦出血診斷標準[4]?；颊卟捎秒S機分組法分為試驗組和對照組，試驗組男性36例，女性24例，年齡46～81歲，平均年齡（61.21±8.57）歲；對照組男性35例，女性25例，年齡47～80歲，平均年齡（60.89±8.63）歲。所有患者殼核出血98例，出血量20～40mL，平均(28.42±5.08)mL；丘腦出血22例，出血量15～25mL，平均(20.51±4.33)mL。出血量的計算依據多田氏血腫計算公式（T=π/6×長徑×短徑×血腫層數）?；颊呷朐簳r意識障礙程度：中度昏迷20例，淺昏迷46例，嗜睡54例。按照格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分22例患者≤8分，64例患者9～12分，≥12分患者32例。試驗組予對照組間在年齡、性別、血腫類型、出血量、意識障礙程度、GCS評分等方面無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。

1.2 研究方法

對照組予普通內科常規(guī)治療，試驗組在對照組基礎上采用鉆孔微創(chuàng)血腫清除術，手術后對患者進行療效評價，并記錄死亡事件，對比兩組間的有效率、病死率等；患者出院后隨訪調查患者神經功能缺損情況，對比兩組患者的神經功能缺損評分，神經功能缺損評分依照SSS評分標準。日常生活能力評分按照Barthel指數表達。

1.3 手術方法

手術前先經CT掃描，對穿刺點進行定位，將血腫最大層面距頭皮最近處定位穿刺點，手術中靈活處理，避開中藥的功能區(qū)和大血管。在最大血腫層面選取多點作為靶點，計算各靶點坐標和探針進出的深度，將手術區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾，對患者實施局部麻醉，利用定位坐標調整立體定向儀，使用電鉆對顱骨鉆孔，將穿刺針穿刺至血腫的中心處，接入引流管，抽取50%左右的血腫液，以快速降低顱內壓，如遇有新鮮血液，使用腎上腺素+生理鹽水對血腫反復沖洗，待引流液顏色淡化后再固定引流管，沖洗完畢后將尿激酶注入血腫內，開放引流8h。

1.4 療效評價

按患者手術后生活能力（ADL）進行分級評分：Ⅰ級：完全恢復正常生活；Ⅱ級：日常生活部分恢復或可獨立進行家庭活生活；Ⅲ級：家庭無法自行料理，但可拄拐行走；Ⅳ級：無法自主行動，長期臥床，但意識清醒；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級屬于臨床治療有效，Ⅳ級和Ⅴ級為臨床治療無效[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數據輸入計算機，使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

見表1。

表1 兩組患者一般治療資料及療效對比

3 討 論

高血壓腦出血作為臨床急重癥，以往治療多以內科保守治療為主，但療效僅對出血量＜30mL有保證，對大量出血的患者治療效果并不理想，且病死率較高，治療后多有神經功能障礙。而傳統(tǒng)的開顱術清除血腫多于全麻下進行，對患者傷害大，較長時間的手術，操作復雜、難度高、切口暴露時間長，這些因素都增加了患者的危險、影響到治療效果。鉆孔微創(chuàng)血腫清除術可利用頭顱CT掃描技術精確定位，及時有效的穿刺清除血腫，快速解除了腦細胞損傷程度和凝血酶等物質對腦細胞的毒副作用，在保證療效的同時也改善了預后。從本研究結果看，試驗組病死率明顯較對照組低，但死亡原因與高血壓腦出血關聯(lián)度不高，考慮與術后抗感染治療與及時的營養(yǎng)支持有較大關聯(lián)；血腫清除率與清除時間試驗組都具有較為明顯的優(yōu)勢，這是手術與內科保守治療的最大區(qū)別；SSS評分與Barthel評分的明顯優(yōu)勢則與手術的快速清楚血腫，減少血腫周圍腦組織損傷和繼發(fā)性損害有關。

另外本研究中就手術過程總結了幾個問題：①手術時間，高血壓腦出血多于發(fā)病后20～30min后形成血腫，且隨著時間延長血腫周圍血清滲出和腦水腫情況也在加重，所以確診后應盡早行手術，以減少損害，本研究顯示，出血后6～8h內進行手術是最佳時間；②手術定位，定位是否準確是手術成功與否的關鍵，定位準確可保證進針深度和方向，以避開關鍵功能區(qū)和大血管，并可準確抽取血腫液，減少并發(fā)癥；③血腫抽取量，首次收取控制住30%～50%左右，且血腫越大抽取比例宜越小，避免中線結構擺動對腦干造成繼發(fā)損害，且抽取速度不應過快，防治負壓造成的再出血。

總之鉆孔微創(chuàng)血腫清除術對高血壓造成的腦部血腫有著較好的療效，創(chuàng)傷小、速度快，并可有效控制并發(fā)癥和病死率，值得臨床推廣。

[1]田光,石衛(wèi)東.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血36例分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(8):109-110.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[J].中華神經科雜志,1996,38(9):381.

[3]王文志,劉紅梅,李滌,等.微創(chuàng)穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2005,5(2):79-83.

[4]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J]?中華神經科雜志,1996,29(6):379.