呼吸機相關(guān)肺炎的研究進展

李瑾 中國醫(yī)科大學(xué)

呼吸機相關(guān)肺炎的研究進展

李瑾 中國醫(yī)科大學(xué)

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是院內(nèi)獲得性肺炎最常見的類型，是指在氣管插管和機械通氣后48小時后發(fā)生的肺炎。本文將從呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病率、危險因素、發(fā)病機制、死亡率、治療以及預(yù)防等方面予以綜述。

呼吸機相關(guān)肺炎；發(fā)病率危險因素；發(fā)病機制；死亡率;治療;預(yù)防

隨著呼吸機在危重病搶救中的應(yīng)用，機械通氣成為搶救嚴重呼吸衰竭的有效措施，大量危重病患者生命得以支持。與此同時，呼吸機相關(guān)肺炎也日益增多，導(dǎo)致患者撤機困難、延長住院時間、治療費用增加，并成為機械通氣患者常見的致死原因[1]。因此，呼吸機相關(guān)肺炎也成了現(xiàn)今一項亟待解決的疾病。

1 發(fā)病率

VAP是重癥監(jiān)護室（ICU）中最常獲得的感染，發(fā)病率在6%～52%，一些研究表明，急重癥病人對于這種醫(yī)源性感染具有很高的危險因素，VAP的發(fā)病率在不同的研究中發(fā)病率也不相同，主要取決于它的定義、醫(yī)院或是ICU的類型、樣本數(shù)以及抗生素的暴露水平[2]。在最近的報道中，VAP的發(fā)病率在13.2～51每1000個呼吸機每天，發(fā)病率在兒科中是每1000天五個比例，而在燒傷的患者中是每1000天35個病例，一般的，外科的ICU發(fā)病率高于內(nèi)科ICU的發(fā)病率[3]。

2 危險因素

根據(jù)報道，患者大于60歲、患有基礎(chǔ)疾病、患有腦血管疾病、缺氧性腦病、急性壞死性胰腺炎、外傷、惡性腫瘤等并發(fā)癥、患機械通氣時間≥5天、患有急慢性肺部疾病、處于仰臥位、鎮(zhèn)靜麻醉過度、進行腸內(nèi)營養(yǎng)、有重度燒傷、預(yù)防性使用抗生素、胃內(nèi)容物誤吸、鼻飼等都是VAP發(fā)生的危險因素，此外，氣管插管、誤吸、經(jīng)鼻或經(jīng)口留置胃管、呼吸機管路污染、氣囊上滯留物的移行是VAP發(fā)生的醫(yī)源性因素[4]。

3 死亡率

VAP的死亡率在不同的研究中而不同，大概波動在20%～76%，假單胞菌屬和不動桿菌屬肺炎的死亡率在65%～87%，而其他菌屬的死亡率大約是31%～55%，有顯著的差距，同樣的，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率是86%，而甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率是12%[5]。

4 治療

成功的治療VAP患者仍然是一項困難復(fù)雜的工作，因為它受不同的因素的影響，例如對VAP缺乏最終的診斷、難以從菌落中尋找有效成分、缺乏能夠直接從肺中取樣的適當(dāng)可行的技術(shù)[6]。美國胸科協(xié)會對于VAP的治療方針是最原始的經(jīng)驗療法需要建立在MDR病原菌缺失或存在的場合，例如延長住院時間、取得醫(yī)療保健實驗室的認可以及近期抗生素的治療。在Porzecanski等人的研究表明，利用對于醫(yī)源性或ICU的病原體敏感的抗生素導(dǎo)線裝置門徑，可以提高原始抗生素療法的可能性、減少抗生素的使用[7]。最近一項新對策提出用適量的經(jīng)驗療法治療VAP，而不需要過度應(yīng)用抗生素，此對策指出，根據(jù)微生物和臨床資料，把治療方法從原始的廣譜多重藥物因子治療方法到應(yīng)用專效窄譜的較少抗生素和因子，這種使抗生素應(yīng)用達到最優(yōu)化的方法十分有前景，并能夠迅速適當(dāng)?shù)闹委烿AP，合理運用噴霧粘菌素能夠有效安全的治療銅綠菌和不動桿菌，應(yīng)答率達到57.1%和85.7%[8]。

5 預(yù)防

預(yù)防VAP的有效措施包括用酒精消毒器具把手、盡可能減少機械通氣的持續(xù)時間、保持半臥位、避免一些可修正的危險因素，如氣管造口術(shù)、反復(fù)插管、類皮質(zhì)甾酮療法、應(yīng)激性潰瘍治療以及呼吸設(shè)備、水、環(huán)境的污染[9]。 VAP對于重癥病醫(yī)師仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)，VAP的很多危險因素都是可以預(yù)防的，VAP與MDR病原體有非常密切的聯(lián)系，VAP的診斷應(yīng)該結(jié)合臨床和實驗室的診斷，VAP的死亡率不斷增高，加重了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔(dān)，VAP原始經(jīng)驗療法需聯(lián)系多重耐藥性病原體存在和不存在的危險度，了解VAP的危險因素可以制定有效簡單的防御措施預(yù)防VAP。

[1]李蓮,吳軍勇,喬有萍.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理[J].齊魯護理雜志,2010, (5): 21-22

[2] Davis KA. Ventilator-associated pneumonia: a review [J]. Intensive Care Med, 2006,21:211–26

[3]Alp E, Voss A. Ventilator associated pneumonia and infection control [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2006, 5:7

[4]廖長菊, 張會禮, 明淑蘭. 呼吸及相關(guān)性肺炎痰菌譜及相關(guān)感染路徑分析與護理對策[J].護理實踐與研究,2010, 7(1): 38-40

[5]李麗珍,張新日,邢景才.呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)危險因素分析[J]. 臨床內(nèi)科雜質(zhì), 2010, 27(2):129～130

[6]李虎,楊春輝,唐建國.呼吸機相關(guān)肺炎的抗生素霧化吸入治療 [J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(1): 60～62

[7]Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia [J]. Chest.2006,130:597–604.

[8]Niederman MS. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia [J]. Curr Opin Crit Care.2006,12:452～7

[9]葉素娟. 呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理[J].中國實用護理雜質(zhì),2011, 27(17): 17～18

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.05.047