兒童泡性角結膜炎25例臨床分析

白大勇 于 剛 崔燕輝 曹文紅 樊云葳 陶 榮 吳 倩

泡性角結膜炎是以結膜泡性結節(jié)形成為特征的一種機體對微生物蛋白質發(fā)生過敏的遲發(fā)型免疫反應，其確切病因并不十分清楚。文獻記載多見于體弱兒童及青少年[1]，現在認為是一種感染免疫疾病，由結核菌素或其他種類細菌、真菌、衣原體或寄生蟲蛋白質與結膜細胞結合，引起的IV型超敏反應炎癥[2]。本研究選取臨床確診為兒童泡性角結膜炎的患者為研究對象，分別行結核菌素試驗檢測、胸部正位片、過敏原檢測、血清總IgE檢測，分析兒童泡性角結膜炎的相關病因，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月至2009年6月在我院眼科門診確診的兒童泡性角結膜炎患者25例(28眼)，其中男12例(14眼)，女13例(14眼)，年齡9～144(51.92±41.50)個月。

1.2 診斷標準 臨床診斷主要依據裂隙燈下所見，并參考文獻[1]標準:(1)患者有眼部異物感、流淚等刺激癥狀;(2)裂隙燈檢查:瞼裂暴露區(qū)顳側或鼻側球結膜充血，灰紅色微隆起的實性皰疹，周圍充血明顯，個別皰疹頂端有破潰;(3)病變位于角膜緣外側或者累及角膜。

1.3 入選標準 (1)初次發(fā)病;(2)出生時即接種過卡介苗;(3)未使用過糖皮質激素類藥物;(4)患兒無發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀，無重度營養(yǎng)不良、結核病、惡性腫瘤、機體免疫缺陷性疾病及免疫抑制劑使用病史。

1.4 觀察項目及方法

1.4.1 臨床癥狀 近2周有無發(fā)熱、咳嗽，眼部有無不適或分泌物。

1.4.2 結核菌素試驗檢測 所有患者均行結核菌素試驗檢測:0.1 mL PPD稀釋液(5 IU)在左前臂屈側作皮內注射，注射后48～72 h測皮膚硬結的直徑，小于5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽性，10～19 mm為陽性，20 mm以上或局部有水泡、壞死、淋巴管炎均為強陽性。

1.4.3 胸部正位片 有無肺紋理增多、結節(jié)影、片狀影、球型病灶、空洞等。

1.4.4 過敏原檢測 使用德國Mediwiss公司的Allergy Screen過敏原定量檢測系統(tǒng)，采用免疫印跡法，定量檢測人血清中過敏原特異性IgE抗體。吸入組檢測項目包括:戶塵螨、屋塵、矮豚草、蒿、草、貓毛及狗毛皮屑、蟑螂、粉塵螨、柏榆梧桐柳三角葉楊和點青霉分枝孢霉曲霉交鏈孢霉。食入組包括:雞蛋、雞蛋黃、牛奶、魚、青貝、蝦蟹、牛肉、羊肉、腰果、黃豆、花生、小麥。判斷標準由德國Mediwiss公司提供，過敏原特異性IgE分7級:0級:＜0.35×103IU·L－1;1級:(0.35～＜0.70)×103IU·L－1;2 級:(0.70～＜3.50)×103IU·L－1;3 級:(3.50～＜17.50)×103IU·L－1;4級:(17.50～＜50.00)×103IU·L－1;5級:(50.00～＜100.00)×103IU·L－1;6級:≥100.00 ×103IU·L－1。

1.4.5 血清總IgE檢測 使用德國Mediwiss的Allergy Screen過敏原定量檢測系統(tǒng)檢測，≥200×103IU·L－1為明顯升高，(100～＜200)×103IU·L－1為升高，＜100×103IU·L－1為未見升高。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，將結核菌素試驗與血清總IgE進行線性相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況 25例(28眼)兒童泡性角結膜炎中，發(fā)病時間 1～30(4.88±5.89)d;男 12例(14眼)，女13例(14眼);雙眼發(fā)病3例，單眼中右眼發(fā)病8例，左眼發(fā)病14例。明顯伴隨眼部分泌物3眼，病變累及角膜1眼(圖1)，1眼外院診斷為瞼緣炎并使用妥布霉素眼液治療30 d無效后來診，病變位于球結膜(圖2)。

2.2 結核菌素試驗 25例兒童泡性角結膜炎中結核菌素試驗呈強陽性(圖3)4例，占16%，其中1例出現水泡;陽性7例，占28%;弱陽性5例，占20%;陰性9例，占36%。

Figure 1 Phlyctenular keratoconjunctivitis located in cornea 位于角膜的泡性角結膜炎

Figure 2 Phlyctenular keratoconjunctivitis located in conjunctiva位于球結膜的泡性角結膜炎

Figure 3 Strong positive of PPD test 結核菌素試驗強陽性反應

2.3 血清總IgE檢測 血清總IgE檢測發(fā)現，明顯升高的患兒14例，占56%;升高者7例，占28%;未見升高者4例，占16%。

相關性分析發(fā)現結核菌素試驗與血清總IgE檢測無明顯線性相關(F=0.506，P=0.493)。

2.4 胸部正位片 胸部正位片檢測發(fā)現肺紋理增多者2例，占8%。未見明顯結節(jié)影、片狀影、球型病灶、空洞等結核病變。

2.5 過敏原檢測 過敏原檢測發(fā)現，吸入組:屋塵過敏者5例(20%)，平均3.03級;貓毛及狗毛皮屑過敏者5例(20%)，平均2.37級;點青霉分枝孢霉曲霉交鏈孢霉過敏者5例(20%)，平均1.63級。食物組:牛奶過敏9例(36%)，平均1.72級;牛肉過敏5例(20%)，平均2.00級;羊肉過敏 10例(40%)，平均1.68級。

3 討論

泡性角結膜炎是泡性眼炎中較為常見的一種類型。根據泡性病變的位置可以將其分為兩類[3]，一類泡性病變發(fā)生在球結膜或者結膜角膜緣上，另一類發(fā)生在角膜上。從泡性角結膜炎患者的結膜刮片中可以發(fā)現大量單核巨噬細胞、樹突狀細胞、T淋巴細胞，這些發(fā)現支持泡性病變是細胞介導的Ⅳ型超敏反應的觀點。有學者[4-5]認為該病可能與結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、寄生蟲、衣原體感染有關。但其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，為進一步探討泡性角結膜炎的發(fā)病因素，本文對25例泡性角結膜炎患兒進行了結核菌素試驗檢測、胸部正位片、過敏原檢測、血清總IgE檢測。研究發(fā)現患兒多為單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病患兒僅占12%，男女比例相當，最小發(fā)病的患兒僅9個月。

結核病是世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的危害人類健康的十大疾病之一，近年其發(fā)病率有不斷增長的趨勢。本研究25例患兒出生時均已常規(guī)接種卡介苗。對于出生時已經接種過卡介苗的患兒，結核菌素試驗常作為卡介苗接種效果的檢測，陰性時表示未接種成功，還需補種，陽性時常表示已感染結核菌并產生抗體，強陽性多表示有結核隱性感染，應當除外活動病變[6-8]。本研究25例患兒全部無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，胸部正位片顯示:2例見肺紋理增多，未見明顯結核病灶。9例結核菌素試驗呈陰性，應當給予補種卡介苗;弱陽性及陽性患兒共12例(48%)，考慮為出生時接種卡介苗反應;4例(16%)患兒呈強陽性，請呼吸內科會診除外活動性肺結核后，認為均為隱性結核菌感染，均積極給予口服異煙肼預防性治療。因此，對于沒有癥狀的泡性角結膜炎患兒仍然應當警惕隱性結核感染的可能。

Ⅰ型超敏反應又稱過敏性超敏反應或速發(fā)型超敏反應，其特點是:由IgE介導，肥大細胞和嗜堿粒細胞等效應細胞釋放生物活性介質導致肥大細胞脫顆粒。IgE是介導Ⅰ型超敏反應的抗體，因此檢測血清總IgE和特異性IgE對Ⅰ型超敏反應的診斷和過敏原的確定很有價值[9]。本研究25例患兒血清總IgE檢測發(fā)現，明顯升高者14例，升高者7例，共21例(84%)。由于血清總IgE明顯升高，可以推測I型超敏反應在泡性角結膜炎的發(fā)病中有一定作用。統(tǒng)計學顯示結核菌素試驗與血清總IgE間無線性相關關系，提示在泡性角結膜炎的發(fā)病機制中I型與Ⅳ型超敏反應可能單獨起作用。在機體免疫系統(tǒng)中，T淋巴細胞是最重要的一大細胞群，在正常體內T細胞亞群相互作用，維持著機體的正常免疫功能[10]。T淋巴細胞亞群按產生細胞因子的類型和生物學功能的不同，可分為TH1和TH2兩種類型。TH1細胞分泌IFN-γ并抑制IgE的產生，而TH2細胞可以分泌IL-4，促進IgE的產生，TH1/TH2失衡以及IFN-γ/IL-4的比值升高，可以導致機體免疫功能紊亂，引發(fā)哮喘等疾病。結核菌素試驗陽性的患兒其TH1細胞功能相對陰性患兒好，可以分泌IFN-γ并抑制IgE的產生。因此在哮喘患兒中結核菌素試驗與血清總IgE間的關系為反比關系，但對于泡性結膜炎患兒，TH1和TH2之間的免疫功能以及結核菌素試驗與血清總IgE間的關系尚需要進一步研究。過敏原檢測中，對牛肉、屋塵、貓毛及狗毛皮屑、點青霉分枝孢霉曲霉交鏈孢霉過敏者各5例;羊肉過敏者10例(40%);牛奶過敏者9例(36%)。因此環(huán)境因素對于泡性角結膜炎的發(fā)病也有一定的影響。

泡性角結膜炎的發(fā)病可能是多種因素參與的結果，由于本組病例少，收集時間短，未設正常對照，因此尚需進一步積累臨床資料以明確泡性角結膜炎發(fā)病的具體因素。

1 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:305-306.

2 管懷進，陳陶陽.現代基礎眼科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:455.

3 Neiberg MN，Sowka J.Phlyctenular keratoconjunctivitis in a patient with Staphylococcal blepharitis and ocular rosacea[J].Optometry，2008，79(3):133-137.

4 Singal A，Aggarwal P，Pandhi D，Rohatgi J.Cutaneous tuberculosis and phlyctenular keratoconjunctivitis:a forgotten association[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2006，72(4):290-292.

5 Culbertson WW，Huang AJ，Mandelbaum SH，Pflugfelder SC，Boozalis GT，Miller D.Effective treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis with oral tetracycline[J].Ophthalmology，1993，100(9):1358-1366.

6 Lalvani A.Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century:new tools to tackle an old enemy[J].Chest，2007，131(6):1898-1906.

7 Yew WW，Leung CC.Update in tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，175(6):541-546.

8 Sterling TR，Bethel J，Goldberg S，Weinfurter P，Yun L，Horsburgh CR，et al.The scope and impact of treatment of latent tuberculosis infection in the United States and Canada[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，173(10):927-931.

9 李立新，莊玲伶，王春蓮.兒童哮喘與過敏原、血清總IgE水平相關性分析[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2010，2(2):139-140.

10 范亞可，張廷熹，李孟榮.PPD反應與發(fā)作期哮喘患兒ECP、IgE及細胞因子表達的關系[J].中國當代兒科雜志，2003，5(1):20-22.