兩性霉素B角膜基質(zhì)和前房內(nèi)注射治療真菌性角膜膿腫

曾慶延 蔣 華 吳尚操 金曉麗

角膜膿腫是臨床上比較少見的一類感染，表現(xiàn)為深部角膜基質(zhì)或角膜內(nèi)皮面局限性化膿性病灶，相應(yīng)角膜前表面無明顯基質(zhì)缺損或潰瘍。角膜膿腫如為真菌性，治療起來尤為困難，主要由于抗真菌藥物角膜穿透性不佳，很難到達(dá)基質(zhì)深層尤其是內(nèi)皮面，造成患者病情遷延不愈，反復(fù)加重，最終視力喪失甚至眼球摘除。我院自2009年1月至2011年1月收治真菌性角膜膿腫12例，大部分取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年1月間于我院住院的真菌性角膜膿腫患者12例(12眼)，年齡37～68(48.5±12.3)歲，其中男7例，女5例。12眼均有植物性外傷史，其中9眼為板栗刺扎傷;6眼有角膜異物取出史，病程2～9個月;1眼為真菌性角膜炎行穿透性角膜移植術(shù)后1周。角膜感染灶均位于角膜深基質(zhì)層或內(nèi)皮層，病灶直徑2～6 mm，相應(yīng)前基質(zhì)無明顯潰瘍，其中5眼可見陳舊性線狀傷道，已閉合，4眼可見前基質(zhì)灰白線狀傷道，傷道處輕浸潤。穿透性角膜移植術(shù)后患者角膜膿腫位于上方植床深基質(zhì)及內(nèi)皮面。

1.2 診斷方法 8眼角膜前基質(zhì)基本完整，角膜刮片無法進(jìn)行;4眼有前基質(zhì)線狀未閉合傷道者，角膜刮片均未見真菌菌絲，取材培養(yǎng)亦未見真菌生長。所有患者均經(jīng)共焦顯微鏡檢查見角膜基質(zhì)內(nèi)真菌菌絲，結(jié)合病史確診為真菌性角膜膿腫。

1.3 治療方法 所有確診患者均常規(guī)給予全身及局部抗真菌治療:氟康唑0.2 g靜滴，每日1次;50 g·L－1那他霉素滴眼液(華北制藥)滴眼，每0.5 h 1次。常規(guī)治療1周。

常規(guī)治療1周無效或加重者行兩性霉素B基質(zhì)及前房注射。手術(shù)可在表面麻醉或球后神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。用無菌注射用水配制兩性霉素B注射液，終濃度為 0.10 g·L－1。

基質(zhì)注射時使用帶有30G(規(guī)格為0.3 mm×13.0 mm)注射針頭的一次性1 mL注射器，圍繞角膜膿腫病灶注射4～6點(diǎn)，進(jìn)針部位為緊鄰病灶邊緣相對健康角膜，針尖指向病灶，進(jìn)針時沿角膜表面弧度，約與角膜表面成15°，每個點(diǎn)注射約0.02 mL 0.10 g·L－1兩性霉素B，注射后可見進(jìn)針處周圍基質(zhì)因水化作用而變白。

前房注射時使用15°角膜穿刺刀做鼻上或顳上穿刺口，放出少量房水后用1 mL注射器接27G前房沖洗針頭，注入 0.10 mL 0.10 g·L－1兩性霉素 B，檢查切口形成水密狀態(tài)后術(shù)畢。

1.4 手術(shù)前后檢查 每位患者治療前及治療后1 d、1周、1個月、3個月均行數(shù)字化裂隙燈照相、眼壓檢查，記錄角膜病灶情況、前房情況以及晶狀體情況，術(shù)前及術(shù)后3個月行角膜內(nèi)皮檢查，記錄角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，配對t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、眼壓變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 6眼1次注射后病灶縮小，未需重復(fù)注射病情痊愈(圖1-圖2);3眼注射3～5 d后病情未控制，間隔5 d行2次注射后2眼病情好轉(zhuǎn)(圖3)，另1眼行3次注射后病情控制;2眼1次注射后病情仍發(fā)展，改行球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)痊愈。

10眼病情控制，治愈時間為23～71(35.3±21.7)d。治療前視力為0.02～0.50，治療后3個月視力為0.12～0.80，平均提高1.3行。手術(shù)前患者眼壓為11～25(18.3 ±7.6)mmHg(1 kPa=7.5 mm-Hg);術(shù)后第1天患者眼壓為13～26(19.4±8.1)mmHg，手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.765)。10眼治療有效者中，3眼角膜基質(zhì)未見明顯混濁，4眼殘留角膜云翳，3眼殘留角膜斑翳且有少量新生血管長入，基質(zhì)注藥進(jìn)針處均未見混濁或瘢痕形成。

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)前為(2164±156)mm－2，術(shù)后3個月為(2218±262)mm－2，手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.874)。

2.3 并發(fā)癥 僅1眼術(shù)后當(dāng)晚有一過性眼壓升高(由術(shù)前13 mmHg升至術(shù)后25 mmHg)，一次性口服醋氮酰胺50 mg后眼壓降至正常。5眼手術(shù)當(dāng)晚有明顯疼痛，口服布洛芬緩釋膠囊后疼痛緩解。5眼術(shù)后24 h內(nèi)有明顯前房反應(yīng)，表現(xiàn)為前房閃輝++～+++，部分有絮狀滲出，未予特殊處理，均在48 h后消失。1眼角膜內(nèi)皮膿腫合并前房膿腫者在2次注射后晶狀體混濁明顯加重，余患者治療前后未見晶狀體明顯改變。

Figure 1 Patient 1，a 35-year-old woman with a injury history by the thorn of Chinese chestnut，underwent repeated pain and congestion of the eye for 7 months.A:Dense，white abscess was seen in the endothelium of the patient’s cornea with hypopyon;B:Dramatic reduction of the abscess in the color and range after 1 week of amphotericin injection 患者1，女，35歲，板栗刺扎傷后7個月，反復(fù)眼紅、眼痛。A:治療前可見致密灰白膿腫位于角膜內(nèi)皮面，下方有前房積膿;B:該患者兩性霉素B治療后1周，內(nèi)皮面灰白浸潤明顯變淡，范圍縮小

Figure 2 Patient 2，a 32-year-old woman with a injury history by branch，underwent repeated pain and congestion of the eye for 4 months.A:Moderate congestion of the conjunctiva，white infiltration in the inferior corneal stroma with comparatively intact surface was seen，new vessels grew into the cornea at 8 O’clock;B:Mild congestion of conjunctiva，without significant infiltration in the cornea at 1 month after amphotericin B injection 患者2，女，32 歲，有樹枝劃傷史，反復(fù)眼紅、眼痛4個月。A:治療前檢查見右眼結(jié)膜中度混合性充血，角膜顳下方基質(zhì)內(nèi)灰白色浸潤，相應(yīng)角膜前表面完整，8點(diǎn)鐘位新生血管長入;B:該患者兩性霉素B注射后1個月，結(jié)膜輕度充血，角膜顳下方灰白混濁減輕，浸潤不明顯，感染已控制

Figure 3 Patient 3，a 54-year-old male with fungal keratitis.A:Before corneal transplantation，dense ulcer in central cornea with hypopyon was seen;B:One week after corneal transplantation，white infiltration in 10 O’clock of cornea involving graft and bed stroma was seen;C:Five days after injection，the infiltration of graft disappeared with mild infiltration on the bed;D:Graft was clear at 5 months after repeat injection of amphotericin B 患者3，男，54歲，真菌性角膜炎。A:角膜移植術(shù)前，角膜中央灰白潰瘍，前房下方積膿;B:行穿透性角膜移植術(shù)后1周，10點(diǎn)鐘位植片、植床灰白浸潤，病灶位于深基質(zhì)及內(nèi)皮面;C:兩性霉素B前房注射后5 d，植片浸潤消失，植床殘留少許灰白浸潤;D:2次兩性霉素B前房注射后5個月，角膜植片透明

3 討論

角膜膿腫是臨床上較為少見的一類化膿性感染，是由于某種原因病原體直接侵犯到角膜深基質(zhì)甚至內(nèi)皮面，并逐漸擴(kuò)大形成相對局限的化膿灶。形成角膜膿腫的原因多為外傷性，如不潔細(xì)針狀物刺傷，將病原體直接帶入角膜深基質(zhì)、內(nèi)皮，甚至前房及晶狀體，造成前房或晶狀體膿腫，亦可見于內(nèi)眼手術(shù)后以及內(nèi)源性轉(zhuǎn)移患者。常見角膜膿腫病原體主要為真菌及細(xì)菌。細(xì)菌性感染多為低致病力菌致病，常見于外傷及內(nèi)源性感染，在傷道形成局限性化膿灶，病程往往遷延不愈;真菌性感染則多見于植物性外傷后，尤其是板栗刺扎傷，患者往往有取異物病史，檢查可見角膜上1個或數(shù)個灰白線狀傷道，角膜膿腫多發(fā)生在傷道深部甚至內(nèi)皮面;感染亦可見于真菌性角膜炎行穿透性角膜移植術(shù)后，由于術(shù)中病原體未徹底清除或播散到周圍組織所致。

角膜膿腫的病原學(xué)診斷往往困難。因病灶位于角膜深基質(zhì)層或內(nèi)皮面，常規(guī)刮片培養(yǎng)往往無法進(jìn)行。組織活檢因?qū)悄?chuàng)傷大，會造成基質(zhì)明顯缺損，一般也未予進(jìn)行。共焦顯微鏡是一種活體、無創(chuàng)性角膜顯微檢查方法，可以動態(tài)檢出位于角膜深基質(zhì)的真菌菌絲，陽性率很高，對于真菌性角膜膿腫的診斷具有重要、不可替代的作用。本組病例即全部通過共焦顯微鏡得以確診。

真菌性角膜膿腫的治療頗為棘手。眼部抗真菌藥物為數(shù)寥寥，目前常用藥物為那他霉素和兩性霉素B，兩者均為多烯類化合物，分子量大，對角膜穿透性均不佳，因此對病程長、病變達(dá)深基質(zhì)的角膜潰瘍治療效果不理想，治療中常需要反復(fù)刮去角膜上皮以利于藥物的穿透。而對于前基質(zhì)基本正常、病灶位于深基質(zhì)乃至內(nèi)皮層的角膜膿腫，常規(guī)局部滴眼液滴眼很難達(dá)到病灶內(nèi)有效治療濃度，我們在臨床上觀察基本無效。

兩性霉素B眼內(nèi)注射治療真菌感染在國外早有報(bào)道，早期研究為眼內(nèi)(玻璃體內(nèi)及前房)注射治療真菌性眼內(nèi)炎，濃度為 0.05～0.10 g·L－1，劑量為0.10 mL，臨床觀察安全有效，未見角膜、晶狀體及眼內(nèi)毒性[1]。1997年Ritterband 等[2]首次報(bào)道將其前房注射治療真菌性角膜炎，近10 a陸續(xù)有多篇國外文獻(xiàn)報(bào)道其治療效果，多數(shù)采用0.05～0.10 g·L－1治療量，多數(shù)采用前房注射，也可行角膜基質(zhì)注射，一般注射 1～2 次，有效率為 75.0%～92.9%[3-7]。臨床及動物實(shí)驗(yàn)[3-8]均表明該濃度基質(zhì)注射、前房注射對角膜基質(zhì)或內(nèi)皮、虹膜及晶狀體均未有毒性反應(yīng)。當(dāng)然，對穿透性角膜移植術(shù)后患者，前房注射要謹(jǐn)慎施行，因植片內(nèi)皮細(xì)胞對藥物耐受性可能降低。

關(guān)于注射后組織中藥物濃度的變化，有研究表明0.10 g·L－1兩性霉素B前房注射后6 h房水中濃度可達(dá)601.6 μg·L－1，之后急劇下降，1 d 時為98.9 μg·L－1，3 d 時為 57.0 μg·L－1，7 d 時為 52.0 μg·L－1[6]。因此，如臨床觀察病情嚴(yán)重，可重復(fù)注射，或聯(lián)合基質(zhì)注射及前房注射，從而提高藥物在角膜及房水中的濃度，增強(qiáng)治療效果。前房重復(fù)注射時間可為1～10 d，基質(zhì)重復(fù)注射時間可間隔5～7 d。

對于前房注射后是否會加速白內(nèi)障的形成，各研究報(bào)道結(jié)果不一。Kaushik等[9]報(bào)道術(shù)后未見白內(nèi)障。Yilmaz等[5]報(bào)道12例14眼真菌性角膜炎注射兩性霉素B后3例4眼形成前囊下白內(nèi)障，4眼術(shù)前均有明顯的前房炎癥，有2次或以上的前房注藥史，分析白內(nèi)障形成原因可能為術(shù)前炎癥波及晶狀體前囊膜導(dǎo)致晶狀體代謝異常所致，此外兩性霉素B藥物毒性及術(shù)中損傷因素也不能排除。本研究中12例患者僅1例術(shù)后白內(nèi)障明顯加速發(fā)展，患者為板栗刺扎傷后角膜內(nèi)皮膿腫，波及房角及虹膜，術(shù)中注藥前曾抽吸分離膿腫，發(fā)現(xiàn)其與晶狀體有粘連遂未強(qiáng)行分離，分析其白內(nèi)障形成原因可能與術(shù)前即有囊膜受損、膿腫形成侵及囊膜及術(shù)中分離時牽拉加重囊膜破損有關(guān)。本研究余病例均未見明顯白內(nèi)障形成，證實(shí)該治療劑量的兩性霉素B對晶狀體無明顯毒性。

術(shù)后其他并發(fā)癥包括高眼壓、疼痛及前房反應(yīng)均為一過性，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[4-9]，均未導(dǎo)致不可逆性損傷，一般對癥處理即可。

本組病例中有2眼注藥后效果不佳，改行球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)方痊愈。分析原因可能為感染菌本身對兩性霉素B不敏感。本研究受病變部位取材困難等因素的影響，缺乏病原學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，難以對臨床用藥選擇提供參考。但兩性霉素B是目前臨床上常用、易得、抗菌譜廣的抗真菌藥物[10]，給藥方式多樣，無角膜、前房、晶狀體明顯毒性反應(yīng)，因此可作為角膜基質(zhì)及前房注藥的首選。

綜上所述，對于頑固真菌性角膜膿腫，兩性霉素B角膜基質(zhì)及前房內(nèi)注射是一種安全有效的治療方法，但術(shù)中操作應(yīng)注意避免損傷角膜及晶狀體，術(shù)后密切觀察前房、眼壓變化，必要時可重復(fù)注射。

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