眼部缺血綜合征患者視網(wǎng)膜電圖明視負(fù)向反應(yīng)和震蕩電位的變化特點

楊于力 劉 勇 陰正勤 王 一

眼部供血的眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一主要分支，因此頸內(nèi)動脈的狹窄將直接導(dǎo)致眼部血流動力學(xué)的改變，出現(xiàn)眼部缺血性疾病[1-2]。頸動脈狹窄所致的眼缺血性疾病多為急性表現(xiàn)，主要指一過性黑矇和視網(wǎng)膜中央動脈阻塞所致的視功能急劇下降。而頸動脈狹窄引起的慢性眼部缺血則是由于眼動脈持續(xù)性低灌注壓導(dǎo)致視網(wǎng)膜彌漫性缺血，最初表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴張、中周部視網(wǎng)膜片狀出血，進(jìn)一步發(fā)展為黃斑水腫、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜及虹膜新生血管等，最終導(dǎo)致視力喪失，這種由于頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞導(dǎo)致眼前后節(jié)缺血的癥狀和體征被稱為眼部缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)。視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)中的視網(wǎng)膜振蕩電位(oscillatory potentials，OPs)主要起源于無長突細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，是反映視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀況的較敏感指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷和治療評估[3]。視網(wǎng)膜明視負(fù)向反應(yīng)(photopic negative response，PhNR)是緊接b波之后的一個負(fù)向波，主要起源于內(nèi)層視網(wǎng)膜，反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的功能[4]。本研究比較了OIS患者、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)患者及正常人的OPs和PhNR特點，以期為OIS患者找到早期診斷、治療評估的較為敏感的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年2月在我院就診的OIS患者12例15眼，其中男9例，女3例，年齡52～74歲，平均65.0歲。所有患者行視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡眼底檢查、視盤OCT、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、視野、閃光 ERG(flash-ERG，F(xiàn)-ERG)(RETI-port32系統(tǒng)，德國Roland公司)檢查。同時選取正常人15人15眼，CRVO患者15例15眼，比較其PhNR和OPs的振幅變化差異。

1.2 方法

1.2.1 閃光ERG各項指標(biāo)的記錄 閃光ERG刺激器為Ganzfeld全視野刺激器，依次記錄受檢眼的ERG暗視反應(yīng)、暗適應(yīng)最大反應(yīng)、OPs、明視反應(yīng)及30 Hz閃光反應(yīng)。受檢眼行檢查前12 h避免強光刺激，檢查前用復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳至瞳孔直徑≥7 mm后，進(jìn)行20 min暗適應(yīng)，在弱紅光環(huán)境下放置角膜接觸鏡電極、參考電極和地電極。對側(cè)眼在整個檢查過程中嚴(yán)格遮蓋，受檢眼固視刺激器的中心視標(biāo)。明視反應(yīng)的記錄條件為白色背景光，亮度25 cd·m－2，強度 3.0 cd·m－2·s－1，刺激頻率為 0.9 Hz，刺激時程≤5 ms，刺激間隔時間為 1.1 s，3 次檢查結(jié)果疊加取平均值作為記錄結(jié)果。

1.2.2 受試者工作特征曲線下面積 受試者工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve，AUC)是臨床流行病學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)之一。該項指標(biāo)可以評估某診斷試驗的分辨能力，可用于診斷性能的評價。一般AUC取值范圍在0.5～1.0，完全無價值的診斷試驗為0.5，完善的診斷為1.0。本研究采用AUC比較了OPs及PhNR區(qū)分正常眼與OIS眼的優(yōu)劣性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正常組、CRVO組、OIS組3組間PhNR及OPs振幅平均值差異比較均采用單因素方差分析。采用Stata11統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行AUC繪圖及數(shù)據(jù)分析，比較OPs及PhNR的AUC區(qū)分正常眼及OIS眼的敏感度及特異性。

2 結(jié)果

2.1 3組PhNR振幅平均值比較 PhNR振幅在OIS組為(49.36 ±12.20)μV，CRVO 組為(25.62 ±6.72)μV，正常組為(59.79 ±11.83)μV。3 組 PhNR振幅平均值兩兩比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F=41.287，P ＜0.01)。

2.2 3組OPs振幅平均值比較 OPs振幅在OIS組為(128.44 ± 23.86)μV，CRVO 組為(102.69 ±10.55)μV，正常組為(154.01 ±15.08)μV。3 組OPs振幅平均值兩兩比較，差異也有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F=78.098，P ＜0.01)。

2.3 OPs及PhNR的AUC區(qū)分正常眼及OIS眼的敏感度及特異性 PhNR指標(biāo)的AUC為0.724 0±0.094 5，95%的可信區(qū)間為(0.538 71，0.909 25)，其敏感度為73.3%，特異性為86.7%(圖1)。OPs指標(biāo)的 AUC為0.817 0±0.081 0，95%的可信區(qū)間為(0.658 14，0.975 79)，其敏感度為 86.7%，特異性為80.0%(圖2)。

Figure 1 AUC of PhNR index PhNR指標(biāo)的AUC

Figure 2 AUC of OPs index OPs指標(biāo)的AUC

2.4 3組閃光ERG其余各項指標(biāo)振幅平均值比較3組暗適應(yīng)0.01 ERGa波，暗適應(yīng)0.01 ERGb波，暗適應(yīng)3.0 ERGa波，暗適應(yīng)3.0 ERGb波，明適應(yīng)3.0 ERGa波，明適應(yīng)3.0 ERGb波振幅平均值兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表1 3組閃光EGR各項指標(biāo)振幅比較Table 1 Amplitudes comparison of each index of ERG in three groups(±s，U/μV)

表1 3組閃光EGR各項指標(biāo)振幅比較Table 1 Amplitudes comparison of each index of ERG in three groups(±s，U/μV)

Group Rod-a Rod-b Max-a Max-b Cone-a Cone-b Normal 26.5 ±6.2 274.0 ±25.3 165.0 ±16.5 475.0±24.2 49.0 ±12.7 140.0 ±30.5 CRVO 28.5 ±7.3 281.0±29.2 165.2 ±18.0 473.0±28.5 51.0 ±10.3 138.0±25.0 OIS 27.0 ±6.5 273.3±26.1 165.0 ±18.7 475.0±31.0 47.0 ±13.0 136.0±24.4 F 0.328 0.380 0.010 0.015 0.316 0.063 P 0.722 0.686 0.991 0.985 0.731 0.939

3 討論

閃光ERG是一種傳統(tǒng)的電生理檢查方法，一般認(rèn)為ERG中的OPs波主要起源于無長突細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，可能代表從無長突細(xì)胞到雙極細(xì)胞的抑制性反饋回路。而ERG中的PhNR波被認(rèn)為主要起源于內(nèi)層視網(wǎng)膜，反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和其軸突的功能[5]。由于內(nèi)層視網(wǎng)膜的血供由視網(wǎng)膜中央動脈供給，在視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病中，視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血、缺氧，釋放出額外的谷氨酸鹽抑制了神經(jīng)細(xì)胞間的突觸傳遞，從而導(dǎo)致其電生理功能的改變。故OPs及PhNR均為反映視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀況的重要指標(biāo)，可廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷及治療評估。Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)CRVO患者PhNR振幅顯著降低。Machida等[7]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈患者的PhNR振幅降低。Kizawa等[8]的研究結(jié)果顯示，DRⅡ-Ⅲ級OPs振幅比正常組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。張姍姍等[9]比較了非增生型DR患者及正常人的PhNR和OPs波形，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DRⅡ-Ⅲ級患者的PhNR和OPs振幅均較正常人明顯降低。

國內(nèi)外目前針對OIS患者ERG研究方面的報道很少，本研究比較了OIS組、CRVO組及正常對照組ERG各項指標(biāo)的振幅平均值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項指標(biāo)中僅有PhNR、OPs的振幅在3組間的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，PhNR及OPs振幅平均值以正常對照組最高，CRVO組最低。結(jié)果提示CRVO及OIS患者內(nèi)層視網(wǎng)膜均有不同程度的缺血，這與以往相關(guān)報道的結(jié)果是一致的。這種缺血改變在缺血早期即可引起相應(yīng)的電生理功能的改變，CRVO患者內(nèi)層視網(wǎng)膜缺血程度往往重于OIS患者，提示CRVO患者的預(yù)后普遍差于OIS患者。本研究結(jié)果為我們臨床工作中治療、隨訪和評估CRVO及OIS患者的預(yù)后提供了客觀的依據(jù)。

同時在本研究中為了比較OPs及PhNR兩個指標(biāo)區(qū)分正常眼及OIS眼的敏感性及特異性，我們引入了AUC這個臨床流行病學(xué)指標(biāo)，該指標(biāo)可用于各種診斷實驗及指標(biāo)的診斷性能的評價[10-11]。若AUC為1.0，表明該參數(shù)具有最佳區(qū)分度[12]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道AUC用于區(qū)分參數(shù)的敏感性及特異性主要集中于青光眼研究方向[13-16]，還未見到關(guān)于OIS的相關(guān)報道。我們的研究結(jié)果顯示，在區(qū)分OIS與正常眼時OPs參數(shù)的AUC大于PhNR參數(shù)，說明OPs眼參數(shù)區(qū)分OIS眼與正常眼時優(yōu)于PhNR參數(shù)。

總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，目前OPs、PhNR多應(yīng)用于DR、CRVO等視網(wǎng)膜血管性疾病及青光眼、外傷性視神經(jīng)病變等的診斷和治療評價，較少有OIS的相關(guān)研究報道。本研究發(fā)現(xiàn)，OIS患者PhNR、OPs振幅較正常對照組明顯降低，但較CRVO患者降低程度輕，表明OIS患者視網(wǎng)膜組織存在缺血的現(xiàn)象，但其缺血的程度較CRVO患者輕。OPs在評估OIS患者內(nèi)層視網(wǎng)膜的血液循環(huán)功能方面比PhNR更好。

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