屈光不正性、屈光參差性及斜視性弱視的位置辨別比較△

肖 信 劉偉民 王 英 趙武校 閻 麗

弱視指眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能因素為主引起的遠(yuǎn)視力≤0.8且不能矯正者，臨床上主要以屈光不正性、屈光參差性、斜視性弱視最為常見(jiàn)。國(guó)外早期研究表明，弱視患者的位置辨別功能與非弱視存在差異[1]。我們之前的研究也證實(shí)這一結(jié)果[2]。然而，臨床上弱視類(lèi)型多樣，不同類(lèi)型弱視的位置辨別功能是否有差異目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究納入未經(jīng)遮蓋治療的屈光不正性、屈光參差性及斜視性弱視患者，對(duì)此3種常見(jiàn)類(lèi)型弱視的位置辨別功能進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至8月在廣西視光中心就診的139例(237眼)弱視患者，按弱視類(lèi)型分為屈光不正性弱視組40例(80眼)、屈光參差性弱視組61例(82眼)、斜視性弱視組38例(75眼)。屈光不正性弱視組中男29例(58眼)，女11例(22眼)，年齡5～13歲，平均6.6歲，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.12～0.6，等效球鏡(spherical equivalent，SE)－1.00～9.25 D;屈光參差性弱視組中男36例(49眼)，女25例(33眼)，年齡5～11歲，平均 6.6 歲，BCVA 0.1～0.8，SE －4.75～8.00 D;斜視性弱視組中男26例(52眼)，女12例(23眼)，年齡5～10 歲，平均6.6 歲，BCVA 0.1～0.8，SE－8.88～9.50 D。3組弱視的年齡、性別、BCVA 和 SE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，組間基線值一致。139例弱視患者中，41例為單眼弱視患者，其中40例為屈光參差性弱視，1例為斜視性弱視;其余98例為雙眼弱視患者。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) 弱視診斷參照《目前我國(guó)弱視臨床防治中亟待解決的重要問(wèn)題》中“修訂弱視定義”的建議[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合弱視診斷新標(biāo)準(zhǔn)且未經(jīng)遮蓋治療的弱視兒童，治療史首診時(shí)向家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)病史時(shí)確認(rèn);(2)能配合檢測(cè)程序者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)非中心注視患者;(2)形覺(jué)剝奪者、伴有眼球震顫者、注意力缺陷或多動(dòng)癥者。所有患者都有較好的理解能力，均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 檢查方法 所有患者均接受視力、屈光度和位置辨別功能檢測(cè)。視力檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，屈光度檢查先采用10 g·L－1阿托品眼膏散瞳，瞳孔充分散大后由專(zhuān)業(yè)驗(yàn)光師運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行檢影驗(yàn)光，3周后復(fù)查配鏡。配鏡原則采用最好視力最低度數(shù)，散光全部矯正。位置辨別功能檢查采用國(guó)家醫(yī)療保健器具研究中心研發(fā)的視知覺(jué)檢測(cè)程序(中山大學(xué)健康與人類(lèi)發(fā)展研究中心，國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心)中的位置辨別功能檢查程序(圖1)，檢查程序及方法與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。受試者需找出3組線性視標(biāo)(上、中、下)中哪一組線段未對(duì)齊(每組線性視標(biāo)有兩段線段組成，而每段線段由8個(gè)Gabor斑組成)。位置辨別檢測(cè)順序?yàn)橄扔液笞蠡蛳冉⊙酆笕跻曆?，檢測(cè)時(shí)遮蓋非測(cè)試眼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析前將BCVA經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，3組弱視的年齡、BCVA、SE的比較采用One way ANOVA分析，3組性別分布比較采用χ2檢驗(yàn)，3組弱視位置辨別功能的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，弱視眼與非弱視眼的比較采用非參數(shù)Marginal Homogeneity檢驗(yàn)，單眼弱視眼與雙眼弱視眼的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組弱視位置辨別功能檢測(cè)結(jié)果 3組弱視位置辨別功能檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1、圖2。表1表明3組弱視的位置辨別功能均集中在2－4級(jí)，而圖2顯示3組位置辨別的中位數(shù)位置等高，均位于3級(jí)，經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，3組弱視位置辨別功能結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=0.530，P=0.767＞0.05)。

Figure 2 Results of position discrimination in three groups 3組弱視的位置辨別功能檢測(cè)結(jié)果

表1 位置辨別檢測(cè)結(jié)果Table 1 Results of position discrimination(eye，rate/%)

2.2 弱視眼與非弱視眼位置辨別功能比較 41例單眼弱視雙眼間位置辨別功能比較見(jiàn)表2。弱視眼位置辨別功能分布于1－5級(jí)的比例為9.8%、19.5%、39.0%、29.3% 和 2.4%，而非弱視眼為7.3%、14.6%、29.3%、39.0% 和 9.7%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MH=1.837，P=0.066 ＞0.05)。

2.3 單眼弱視眼與雙眼弱視眼位置辨別功能比較41例單眼弱視與98例雙眼弱視的位置辨別功能比較見(jiàn)表3。二者位置辨別功能級(jí)別分布比較相似，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)表明，單眼弱視眼與雙眼弱視眼位置辨別功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－0.588，P=0.557 ＞0.05)。

表2 弱視眼與非弱視眼位置辨別功能比較Table 2 Comparison of position discrimination between amblyopic eye and fellow eye in monocular anisometropic amblyopia (eye，rate/%)

表3 單眼弱視眼與雙眼弱視眼位置辨別功能比較Table 3 Comparison of position discrimination between monocular amblyopic eye and binocular amblyopic eye (eye，rate/%)

3 討論

臨床上弱視是引起兒童視覺(jué)損害最常見(jiàn)的視力疾患，且以視力低下為主要表現(xiàn)，因此，弱視的診斷、分級(jí)和療效評(píng)價(jià)均以視力為主要依據(jù)。近年來(lái)，隨著弱視基礎(chǔ)研究的深入，尤其是認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)和腦成像技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)弱視是一種包括空間扭曲異常、單眼固視不穩(wěn)定、眼球跟蹤缺陷、對(duì)比度降低等在內(nèi)的缺陷綜合征，而不是簡(jiǎn)單的視力降低[4]。識(shí)別弱視的視功能缺陷，并采用針對(duì)性的知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練來(lái)改善弱視的這些缺陷，從而使患者視力提高是近年視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療弱視領(lǐng)域的熱點(diǎn)[5-6]。

位置辨別檢測(cè)主要通過(guò)類(lèi)似于游標(biāo)視力表(vernier acuity)的檢測(cè)程序來(lái)間接檢測(cè)大腦辨別兩個(gè)視覺(jué)特征物相對(duì)位置變化的能力。國(guó)內(nèi)研究者[2]通過(guò)簡(jiǎn)單的、互動(dòng)式位置辨別檢測(cè)程序探測(cè)視路和(或)視中樞的潛在缺陷，他們發(fā)現(xiàn)弱視的位置辨別功能與非弱視之間存在差異，然而該研究存在3個(gè)不足:(1)研究納入的弱視患者并未區(qū)分有沒(méi)有遮蓋治療史，遮蓋治療能使患者的位置辨別功能提高[2];(2)屈光參差性弱視組中把弱視眼和非弱視眼均納入研究，而同一弱視患者的弱視眼與非弱視眼之間是否存在差異尚未闡明;(3)不同類(lèi)型弱視組之間的基線資料并未嚴(yán)格均衡。為此，本研究在考慮弱視臨床類(lèi)型多樣性的基礎(chǔ)上納入屈光不正性、屈光參差性和斜視性弱視3種常見(jiàn)類(lèi)型，對(duì)“3類(lèi)弱視的位置辨別缺陷比較”、“單眼弱視雙眼位置辨別功能差異”和“單眼弱視眼與雙眼弱視眼的位置辨別功能差異”等問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)探討。

本研究結(jié)果表明，3組在年齡、性別、BCVA和SE方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3組間基線值比較一致，滿足均衡性要求。進(jìn)一步對(duì)3組的位置辨別結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，屈光不正性、屈光參差性弱視和斜視性弱視的位置辨別功能檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示3種弱視位置辨別功能無(wú)差別，即3種類(lèi)型弱視在位置辨別功能上均存在缺陷。研究結(jié)果與Levi等[7]認(rèn)為的“弱視均存在位置辨別缺陷”相一致，但與前期研究[2]的“屈光不正性弱視與屈光參差性弱視位置辨別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”結(jié)果有出入，我們認(rèn)為這可能與3個(gè)因素有關(guān):(1)前期研究樣本量小(每組僅為30例)而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能降低;(2)本研究嚴(yán)格納入未經(jīng)傳統(tǒng)遮蓋治療的病例;(3)本研究對(duì)基線資料進(jìn)行了嚴(yán)格均衡。

對(duì)41例單眼弱視的雙眼位置辨別功能比較結(jié)果表明:弱視眼與對(duì)側(cè)健眼在位置辨別上無(wú)差異，與趙武校等[8]的結(jié)果一致，說(shuō)明單眼弱視患者視力正常眼也存在位置辨別功能缺陷，但其內(nèi)在機(jī)制目前尚未明了，有待進(jìn)一步的探討。單眼弱視眼與雙眼弱視眼的位置辨別功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示弱視對(duì)視力和位置辨別功能的損害有可能是同步的，但損害與弱視患者是單眼型還是雙眼型是沒(méi)有關(guān)聯(lián)的。

近些年來(lái)，眾多研究均報(bào)道弱視兒童的位置辨別與視力存在緊密關(guān)聯(lián)，在試驗(yàn)中常常表現(xiàn)為通過(guò)一定的學(xué)習(xí)任務(wù)訓(xùn)練，弱視患者位置辨別功能改善的同時(shí)伴隨有視力的提升[9-11]，且這種提升關(guān)系同樣存在于成人弱視中[12]，目前這種關(guān)聯(lián)的機(jī)制尚未闡明。本研究首次對(duì)未經(jīng)遮蓋治療的不同類(lèi)型弱視進(jìn)行比較，結(jié)果表明不同類(lèi)型弱視的位置辨別功能沒(méi)有差異，也就是說(shuō)，不同類(lèi)型的弱視患者在位置辨別上與非弱視患者是存在差異的，這為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)弱視本質(zhì)提供了更詳盡的信息。鑒于弱視的位置辨別功能與視力之間存在某種關(guān)聯(lián)，在臨床上，弱視的位置辨別功能缺陷程度不僅可以作為治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[11]，而且還可以作為一種潛在的弱視診斷及篩查指標(biāo)[13]，這點(diǎn)也有待于進(jìn)一步的深入探討。

1 Wang H，Levi DM，Klein SA.Spatial uncertainty and sampling efficiency in amblyopic position acuity[J].Vision Res，1999，38(9):1239-1251.

2 趙武校，劉偉民，楊 佳，肖 信，林恩韋.位置噪聲在弱視檢測(cè)中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，2010，30(11):1036-1042.

3 趙堪興，鄭曰忠.目前我國(guó)弱視臨床防治中亟待解決的重要問(wèn)題[J].中華眼科雜志，2009，45(11):961-962.

4 American Optometric Association.Care of the patient with amblyopia(Clinical Practice Guideline 4)，2004.http://www.aoa.org/documents/CPG-4.pdf.

5 Levi DM，Li RW.Improving the performance of the amblyopic visual system[J].Phil Trans R Soc B，2009，364(1515):399-407.

6 Levi DM，Li RW.Perceptual learning as a potential treatment for amblyopia.A mini-review[J].Vision Res，2009，49(21):2535-2549.

7 Levi DM，Klein SA.Noise provides some new signals about the spatial vision of amblyopes[J].J Neurosci，2003，23(7):2522-2526.

8 趙武校，劉偉民，楊 佳，劉洪婷，肖 信.屈光參差性單眼弱視兒童患者的位置辨別功能研究[J].眼科新進(jìn)展，2010，30(10):955-957.

9 Liu XY，Zhang T，Jia YL，Wang NL，Yu C.The therapeutic impact of perceptual learning on juvenile amblyopia with or without previous patching treatment[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52(3):1531-1538.

10 Li RW，Provost A，Levi DM.Extended perceptual learning results in substantial recovery of positional acuity and visual acuity in juvenile amblyopia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48(11):5046-5051.

11 劉偉民，趙武校，楊 佳.位置辨別訓(xùn)練對(duì)屈光不正性弱視患者視銳度的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(30):5853-5856.

12 Li RW，Klein SA，Levi DM.Prolonged perceptual learning of position acuity in adult amblyopia:perceptual template retuning dynamics[J].J Neurosci，2008，28(52):14223-14229.

13 Liu WM，Zhao WX，Lin Q，Yang J.Vision-related theory-based design of vision detection system for dysopsia features in amblyopic patients[J].J Clin Rehab Tissue Engin Res，2009，13(22):4211-4215.