介入術(shù)后不良反應(yīng)流行病學(xué)調(diào)查分析與控制＊

趙富美，劉 蘇，甘秀妮，沈 毅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 400010）

2009年3～6月，某院介入術(shù)后患者陸續(xù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部的大力支持下，醫(yī)院感染管理科對此進(jìn)行了持續(xù)動態(tài)的流行病學(xué)追蹤調(diào)查與消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，找出了原因，并采取了干預(yù)措施，有效的控制了流行發(fā)病趨勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年3～6月介入手術(shù)患者761例，其中男412例，女349例。發(fā)生不良反應(yīng)64例，男35例，女29例；年齡30～83歲，平均（69.06±10.28）歲。主要癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5℃～39.5℃。在部分發(fā)熱患者中，有15例抽血培養(yǎng)，1例有細(xì)菌生長，為銅綠假單胞菌；其余14例無細(xì)菌生長。根據(jù)患者具體情況，予非那根肌注，地塞米松靜注或靜滴，柴胡肌注，物理降溫，抽血培養(yǎng)，必要時使用抗菌藥物處理，預(yù)后良好。

1.2 流行經(jīng)過 2009年3月以來，介入術(shù)后患者陸續(xù)開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)生時間在介入手術(shù)即將結(jié)束至回病房后1～2 h內(nèi)發(fā)生，主要癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱。經(jīng)過持續(xù)不斷的追蹤調(diào)查，多次進(jìn)行各種干預(yù)整改措施，積極主動的前瞻性連續(xù)不斷的大量尋找原因，進(jìn)行監(jiān)測和排查，最終找出了原因，采取了有效的干預(yù)措施，控制了介入術(shù)后不良反應(yīng)的流行。所有病例經(jīng)及時處理，全部轉(zhuǎn)歸良好。

1.3 調(diào)查方法 采用前瞻性動態(tài)追蹤調(diào)查和回顧性調(diào)查的方法，對2009年3～6月間介入術(shù)后不良反應(yīng)原因進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計整理，運用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果 從2009年3～6月對介入中心進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、消毒劑、器械液、無菌物品、物表及手術(shù)操作人員手部進(jìn)行監(jiān)測。

空氣培養(yǎng)包括每個手術(shù)間、過道和洗手間。手術(shù)間空氣培養(yǎng)中有空調(diào)出風(fēng)口采集點，并選擇術(shù)中采樣。消毒劑采集的是手術(shù)用的碘伏和酒精。無菌物品包括一次性空針、針頭、輸液器、無菌生理鹽水、無菌手套、一次性血管造影包內(nèi)物品、棉簽、無菌導(dǎo)管、無菌鞘、三通管、無菌刀片等，每次標(biāo)本采樣，均要采集一次性血管造影包內(nèi)紗布。物表標(biāo)本采集點包括：治療臺、治療車、血管造影機機頭及多處表面、除顫器、搶救車等表面。工作人員手部監(jiān)測包括衛(wèi)生手、衛(wèi)生消毒手、外科消毒手、術(shù)中醫(yī)生所戴手套，隨機抽檢，標(biāo)本采集后立即送檢培養(yǎng)。從領(lǐng)取培養(yǎng)基、培養(yǎng)試管到采集標(biāo)本到送檢，每次由院感專職人員全程完成，標(biāo)本采集時由介入中心工作人員配合，嚴(yán)格無菌操作。共抽檢標(biāo)本84件，其中在6月份監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)一次性血管造影包內(nèi)無菌物品細(xì)菌培養(yǎng)有3件超標(biāo)，陽性率占總檢件數(shù)的3.57%。見表1。

表1 消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果

2.2 一次性血管造影包內(nèi)無菌物品培養(yǎng)結(jié)果 將隨機抽檢的3個一次性血管造影包，人為編號為1、2、3號包。1號包為6月份隨機抽檢的一次性血管造影包，采集標(biāo)本為包內(nèi)治療盆邊沿，進(jìn)行破壞性取樣，培養(yǎng)結(jié)果有革蘭陽性桿菌和革蘭陽性球菌生長，包內(nèi)小紗布培養(yǎng)無細(xì)菌生長。跟蹤培養(yǎng)結(jié)果后，立即對血管造影包再次隨機抽取2個，送微生物室并在生物安全柜內(nèi)采集標(biāo)本。結(jié)果顯示：2號包內(nèi)治療盆培養(yǎng)有革蘭陰性桿菌生長，細(xì)菌分離為殺鮭氣單胞菌；包內(nèi)手術(shù)衣培養(yǎng)有革蘭陽性芽孢桿菌生長；小紗布培養(yǎng)無細(xì)菌生長。3號包所有標(biāo)本培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。

2.3 使用兩種介入手術(shù)包科室的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 某院介入手術(shù)多年來一直使用一次性血管造影包，2009年3～5月同樣使用的是一次性血管造影包。從6月1日開始，某科室全部使用高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包，其余科室繼續(xù)使用一次性血管造影包。使用兩種介入手術(shù)包的科室不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 6月份使用兩種介入手術(shù)包科室的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表3 介入術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 介入術(shù)后不良反應(yīng)跟蹤調(diào)查結(jié)果 從2009年3～6月，介入術(shù)后患者陸續(xù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)處理后全部轉(zhuǎn)歸良好。其中3～5月不良反應(yīng)發(fā)生率最高，分別為9.39%、9.66%、9.52%，平均為9.52%；6月部分科室介入手術(shù)，采取干預(yù)措施后效果明顯，發(fā)生率降至5.39%。7月全部介入手術(shù)采取干預(yù)措施后，未再發(fā)生類似不良反應(yīng)。見表3。

3 討 論

介入手術(shù)是現(xiàn)代高科技微創(chuàng)手術(shù)，是目前及未來全世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，是在醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入體內(nèi)，對病變進(jìn)行診治，用于多學(xué)科及多種疾病 的診治[1－3]。

3.1 熱源反應(yīng)原因分析 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)：不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，屬于典型熱源反應(yīng)癥狀。有資料顯示：熱源有內(nèi)源性致熱源和外源性致熱源。（1）外源性致熱源：主要來自體外微生物及其代謝產(chǎn)物、病毒、細(xì)菌、內(nèi)毒素等，致熱源進(jìn)入人體后引起發(fā)熱反應(yīng)；（2）內(nèi)源性致熱源：系機體組織內(nèi)產(chǎn)生的致熱源，在外源性致熱源的作用下激活吞噬細(xì)胞，特別是白細(xì)胞釋放的內(nèi)源性致熱源，經(jīng)血液通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點上撳，體溫上升，加速細(xì)胞代謝、血管收縮、停止排汗和寒戰(zhàn)機制的作用而產(chǎn)生發(fā)熱[4]。內(nèi)毒素也是一種致熱源，其主要成分是脂多糖類（LPS）的復(fù)合物，主要來自革蘭陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁。不僅活的細(xì)菌能分泌出來，死亡的細(xì)菌溶解后也能釋放出來[5]。人體對細(xì)菌內(nèi)毒素極為敏感，極微量（1～5 ng）內(nèi)毒素就可引起體溫上升。血液中大量的革蘭陰性細(xì)菌死亡時可釋放大量的內(nèi)毒素而發(fā)生內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致患者休克。由此可見，介入術(shù)后不良反應(yīng)由于其侵入性操作損傷了機體保護(hù)屏障，病原菌、內(nèi)毒素等外源性致熱物質(zhì)隨導(dǎo)管導(dǎo)絲等進(jìn)入體內(nèi)，此類物質(zhì)一旦進(jìn)入血液，血液便是細(xì)菌的直接培養(yǎng)基，可在較短的時間內(nèi)引起熱源反應(yīng)或感染。

3.2 一次性血管造影包是引起此次不良反應(yīng)的主要原因

3.2.1 本調(diào)查發(fā)現(xiàn) 一次性血管造影包是引起本次不良反應(yīng)流行的主要原因。其合理性證據(jù)是：在抽檢的一次性血管造影包中無菌物品，檢出了革蘭陽性桿菌、革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌。其中革蘭陽性桿菌的內(nèi)毒素具有較強的致熱作用，可在較短時間內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀[4]。究其原因：環(huán)氧乙烷作為首選低溫滅菌的方法，在國內(nèi)外得到普遍認(rèn)可[6]。其滅菌效果與濃度、濕度、溫度和時間因素相關(guān)[7]。有資料顯示：菌體表面含有機物越多越難殺滅，有機物不僅可影響環(huán)氧乙烷穿透，且可消耗部分環(huán)氧乙烷。在無機鹽或有機物中的微生物，環(huán)氧乙烷難以殺滅[8]。因此，本次不良反應(yīng)可能與本批次一次性血管造影包內(nèi)物品清洗和環(huán)氧乙烷滅菌不徹底相關(guān)。在術(shù)中治療盆用于盛裝含肝素液的生理鹽水，通過盛裝和沖洗導(dǎo)管導(dǎo)絲等物品或相關(guān)物品接觸手術(shù)衣等情況而導(dǎo)致污染，其外源性致熱物質(zhì)隨導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。所以，在進(jìn)行環(huán)氧乙烷滅菌前，須將物品上的有機物和無機物充分清洗干凈，以保證滅菌成功。

3.2.2 本調(diào)查從發(fā)現(xiàn) ①和②號包內(nèi)治療盆均為塑料材質(zhì)，手術(shù)衣內(nèi)層為一層柔薄塑料，其培養(yǎng)均有細(xì)菌生長；而在本次抽檢的3個包中的小紗布及以前每月抽檢的一次性血管造影包中小紗布，培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。是否預(yù)示某些塑料材質(zhì)的物品，可吸收環(huán)氧乙烷而造成滅菌效果不佳。這一點應(yīng)引起充分重視并有待進(jìn)一步研究證實。

3.3 其他因素不容忽視 患者因素、藥物因素、環(huán)境因素、天氣因素、物理因素等等都有可能引起熱源反應(yīng)?；颊吣昀稀Ⅲw弱、機體抵抗力低下和對藥物的耐受性差及重癥患者易出現(xiàn)反應(yīng)；內(nèi)分泌皮質(zhì)機能低下時也容易發(fā)生熱源反應(yīng)[4]。熱源反應(yīng)還與季節(jié)有直接的關(guān)系，冬季很少，而春夏季較多[9]。此次不良反應(yīng)正直春夏季節(jié)。因此，其他因素也不容忽視，春夏季節(jié)更應(yīng)高度關(guān)注。

3.4 控制措施 通過大量的流行病學(xué)追蹤調(diào)查及監(jiān)測，院感專職人員及時掌握了此次熱源反應(yīng)在單位、時間、人群中發(fā)生與分布規(guī)律，并評價各種危險因素，加大了監(jiān)測力度及范圍，預(yù)測發(fā)生與流行趨勢[10]，最終結(jié)果證實了一次性血管造影包是本次不良反應(yīng)流行的主要原因，并及時采取了一系列控制措施。

3.4.1 經(jīng)驗性措施 患者介入術(shù)后一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱的癥狀，首先積極治療，及時處理，針對癥狀體征及患者自身基礎(chǔ)疾病等，采取相應(yīng)治療護(hù)理措施。加強介入中心管理，執(zhí)行手術(shù)室管理模式，明確各類人員職責(zé)。完成介入中心布局及功能改造。醫(yī)務(wù)人員樹立牢固的無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；嚴(yán)格遵循外科洗手及消毒原則。嚴(yán)格控制參觀人員，減少人員流動。加強環(huán)境衛(wèi)生及物品的清潔消毒；加強空調(diào)和空氣消毒機通風(fēng)系統(tǒng)的維護(hù)及清洗。術(shù)中注意患者保暖，避免冷刺激。防止術(shù)中血液、肝素液等浸濕無菌治療單，在無菌治療單與患者之間舖防滲漏的隔水層；根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)手術(shù)間空調(diào)溫度；根據(jù)術(shù)中輸液及藥物性狀，適當(dāng)加溫。加強可復(fù)用手術(shù)器械的清洗消毒滅菌，避免引起熱源反應(yīng)因素。加強對一次性耗材的使用及管理，禁止重復(fù)使用。對一次性無菌物品，必須進(jìn)行日常監(jiān)測，經(jīng)常性抽檢。

3.4.2 使用高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包是控制本次不良反應(yīng)的有效措施 本調(diào)查從表2發(fā)現(xiàn)，6月某一科室使用高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包進(jìn)行介入手術(shù)和仍然使用一次性血管造影包的科室，發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)及發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包控制本次不良反應(yīng)有效。從表3可以看出，從3～7月不良反應(yīng)人數(shù)和發(fā)生率，在采取干預(yù)控制措施后效果明顯，尤其是6月不良反應(yīng)發(fā)生率呈直線下降，7月介入手術(shù)全部使用高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包后，未再發(fā)生類似情況，最終控制了不良反應(yīng)的流行。而高壓蒸汽滅菌，其影響因素少，監(jiān)測容易，滅菌效果容易判斷，是目前全世界作為只要器材允許情況下的首選滅菌方法。因此，醫(yī)院遵守滅菌原則，使用了高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包，取得了明顯效果。

3.5 本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn) 有1例患者介入術(shù)后發(fā)生熱源反應(yīng)，抽血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，是否與一次性血管造影包存在關(guān)聯(lián)，由于某些原因，未對所檢出的陽性標(biāo)本，全部做進(jìn)一步的細(xì)菌分離，而不能提供是否相關(guān)的合理性證據(jù)。因此，應(yīng)引起注意并值得進(jìn)一步證實。

綜上所述，流行病學(xué)追蹤調(diào)查結(jié)果證實了本次不良反應(yīng)為典型的熱源反應(yīng)，而一次性血管造影包是本次不良反應(yīng)流行的主要原因，而終止效應(yīng)證據(jù)更佐證了高壓蒸汽滅菌介入手術(shù)包是控制此次介入術(shù)后不良反應(yīng)流行的有效措施。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門的大力支持，是查找和控制此次不良反應(yīng)流行的堅強后盾；醫(yī)院感染管理專職人員堅持不懈地努力查找，相關(guān)科室積極配合，是找出不良反應(yīng)的流行原因的有力保障；大量的監(jiān)測及各項措施的落實，是控制不良反應(yīng)流行的關(guān)鍵；從而保障了介入手術(shù)患者的醫(yī)療安全。

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