保留盆腔自主神經(jīng)在全直腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用研究

李錫丁，杜旭東，陳力平

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院普外科 214000）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的第2位，全身惡性腫瘤的第3位，且近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。目前手術(shù)治療是直腸癌最有效的治療方式，然而傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)方式對(duì)腫瘤的局部控制效果不容樂(lè)觀，會(huì)出現(xiàn)不同程度的性功能或排尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存狀態(tài)。隨著該領(lǐng)域研究的不斷更新與推進(jìn)，認(rèn)為在手術(shù)中遵循全直腸系膜切除術(shù)與保留盆腔自主神經(jīng)原則是目前較為理想的治療方法，盡可能地提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，是完全符合現(xiàn)代直腸癌外科以人為本的生物醫(yī)學(xué)理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室于2009年3月至2010年12月期間，入選96例直腸癌男性患者，按照隨機(jī)數(shù)字方法分成兩組，每組48例。對(duì)照組患者年齡在34～59歲，平均（51.1±7.5）歲；病理組織分型：高分化腺癌9例，中分化腺癌25例，低分化腺癌11例，黏液腺癌3例；Dukes分期：A期7例，B期30例，C期11例；腫瘤位置分布：距肛緣6～12 cm，其中腹膜返折以上27例，以下21例。研究組患者年齡35～59歲，平均（51.3±7.3）歲；病理組織分型：高分化腺癌10例，中分化腺癌23例，低分化腺癌10例，黏液腺癌5例；Dukes分期：A期8例，B期28例，C期12例；腫瘤位置分布：距肛緣5～12 cm，其中腹膜返折以上26例，以下22例。上述兩組患者在年齡、病理組織分型、Dukes分期、腫瘤位置分布方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有較好的可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，研究組則采取保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)（TME）。保留盆腔自主神經(jīng)的TME操作方法為：直腸后方手術(shù)入路為直腸后間隙，沿著骶前筋膜分離組織，在第3骶骨水平以下，將直腸骶骨筋膜韌帶銳性分離，形成骶前間隙，繼續(xù)銳性分離組織至尾骨尖。直腸前方手術(shù)入路在直腸膀胱凹陷之前約1 cm處，沿著Denonvillions筋膜銳性分離組織，至到可以觸及前列腺尖端為止。手術(shù)過(guò)程中首先找到腸系膜下血管的根部，在距根部1.2 cm處結(jié)扎腸系膜下血管再切斷，在直視下銳性分離直腸后壁，使得直腸后壁完全游離出來(lái)，可見腫瘤包裹在直腸系膜內(nèi)。在分離組織時(shí)應(yīng)該注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、）骨盆神經(jīng)叢、盆內(nèi)臟神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢傳出支等盆腔自主神經(jīng)，避免這些神經(jīng)的損傷。其余手術(shù)操作與對(duì)照組直腸癌根治術(shù)相同[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較分析兩組患者的局部復(fù)發(fā)率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、骶前出血發(fā)生率、勃起功能、射精功能、排尿功能。其中勃起功能、射精功能和排尿功能評(píng)價(jià)方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[2－3]，分為3級(jí)，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)功能最好，Ⅲ級(jí)功能最差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的排尿功能比較 研究組患者的排尿功能較對(duì)照組患者明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者勃起功能和射精功能比較 研究組患者的勃起功能和射精功能均較對(duì)照組患者明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

表1 兩組患者的排尿功能比較[%（n／n），n＝48]

表2 兩組患者的勃起功能和射精功能比較[%（n／n），n＝48]

2.3 兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況分析 兩組患者的局部復(fù)發(fā)率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、骶前出血發(fā)生率等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[%（n／n），n＝48]

3 討 論

直腸癌是我國(guó)最常見的消化道腫瘤之一，目前以手術(shù)治療為主的綜合療法最為有效，其中最常用的是TME，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道該手術(shù)方式可以使手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低至10%以下[4]，本研究TME術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為6.25%，結(jié)果保持高度一致性。然而，傳統(tǒng)的TME術(shù)后出現(xiàn)泌尿和性功能異常較為常見，嚴(yán)重影響了該手術(shù)方式的治療效果，同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定影響[5－6]，為此，在達(dá)到根治腫瘤的同時(shí)又較好的保留患者的泌尿和性功能一直是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。據(jù)相關(guān)研究證實(shí)盆腔自主神經(jīng)對(duì)于患者的泌尿和性功能具有重要作用[7]，本研究對(duì)直腸癌患者采取保留盆腔自主神經(jīng)的TME，具有較好的臨床效果。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，研究組患者在具有與對(duì)照組相似的局部復(fù)發(fā)率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、骶前出血發(fā)生率的同時(shí)，還顯著改善患者的泌尿和性功能，對(duì)直腸癌患者來(lái)說(shuō)是一種較好的治療選擇。此前，國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)研究報(bào)保留盆腔自主神經(jīng)可以明顯降低直腸癌根治術(shù)患者的性功能和排尿功能障礙的發(fā)生率[8－9]，本研究再次證實(shí)了保留盆腔自主神經(jīng)在TME中的重要性。作者認(rèn)為保留盆腔自主神經(jīng)的TME治療成功的關(guān)鍵在于對(duì)盆腔自主神經(jīng)的解剖位置的認(rèn)識(shí)、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)注意事項(xiàng)。盆腔自主神經(jīng)叢主要分布于直腸壺腹的兩側(cè)，通過(guò)結(jié)締組織黏附在骨盆側(cè)壁和骼內(nèi)動(dòng)脈，位置比較隱蔽，手術(shù)視野較差，所以在手術(shù)時(shí)很容易傷及這些神經(jīng)叢，應(yīng)小心分離。另外，切除直腸周圍系膜應(yīng)該保證其完整性，盡量做到在肉眼及鏡下無(wú)切緣累及。

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