兩種乳房肥大縮小術(shù)的臨床應(yīng)用

劉正茂，戴 霞，柴琳琳，李世榮

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容?？漆t(yī)院，重慶400038）

乳房是女性的重要第二性征，每個愛美的女性都渴望擁有一對自然挺拔、大小適中的乳房。乳房過度肥大，不僅使女性失去優(yōu)美的形體曲線，嚴重者可引起患者行動不便、肩頸酸痛、乳房下皺襞潮濕、糜爛，給患者帶來諸多痛苦。迄今有關(guān)乳房肥大縮小術(shù)的手術(shù)方法較多，每種方法有各自的優(yōu)、缺點[1－5]。如何選擇一種簡單、可行的手術(shù)方案，做出準確的術(shù)前評估和設(shè)計，以達到患者的理想預(yù)期效果尤為重要[6－7]。自2009年1月以來，作者對來院要求行乳房肥大縮小術(shù)的患者，選擇性地采取雙環(huán)法或垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)，在臨床上取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2009年1月至2011年12月收治的乳房肥大的患者57例，均為女性；年齡19～43歲，平均27歲。其中行雙環(huán)法乳房縮小術(shù)者35例，行垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)者22例；53例在全麻下進行，4例行雙環(huán)法乳房縮小術(shù)的患者在局麻下進行。

1.2 術(shù)式選擇 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及對術(shù)后瘢痕遺留的大小，把他們分為兩種類型。對輕、中度乳房肥大且要求術(shù)后瘢痕隱蔽的患者行雙環(huán)法乳房縮小術(shù)；對重度乳房肥大（乳頭下垂大于7 cm），并能接受術(shù)后乳房皺襞下瘢痕的患者行垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)計切口 （1）雙環(huán)法乳房縮小術(shù)切口設(shè)計：首先標計雙側(cè)乳房皺襞線、鎖乳線及胸骨切跡中點A點。在乳暈內(nèi)以乳頭中心為圓心畫直徑為3～5 cm的圓為內(nèi)環(huán)線；外環(huán)線的上點為胸乳線在鎖乳線上的交點B點，A、B點距離長約18～24 cm，外環(huán)線的下點為鎖乳線距乳房皺襞線中點約7 cm為C點，外環(huán)的內(nèi)點為患者第4、5肋間與乳頭的連線距胸骨旁線約8 cm為D點，外環(huán)的外點為患者第4、5肋間與乳頭的連線距腋前線約8 cm為E點。將ABCD四點連成橢圓即為外環(huán)切口線，見圖1。（2）垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)切口設(shè)計：首先標計原乳暈線、乳房皺襞線、鎖乳線、胸骨切跡中點A點，乳房皺襞線與胸骨中線的交點B點，乳房皺襞線與腋前線的交點C點。在鎖乳線上確定新乳頭的位置D點，A、D點間距離約為18～24 cm（此點大約在上臂中點稍靠下的位置），以D點為圓心畫直徑為3～5 cm的圓為新乳暈的位置，在圓的下部定E、E′兩點，使上部EE′弧長約等于原乳暈的周長。DE延長線定F，DE′延長線定F′，使DE＝DF′長約10 cm，連接CF、BF′，使CF、BF′之和約等于乳房皺襞線BC長度。FD F′的角度為60°～135°，術(shù)中根據(jù)乳房大小及皮膚松弛的程度而定。在新乳暈和原乳暈至乳房皺襞線標計垂直蒂，蒂的下端設(shè)計呈長約6 cm的等邊三角形GG′H皮瓣。見圖2～3。

圖1 雙環(huán)法乳房縮小術(shù)切口設(shè)計示意圖

圖2 垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)切口設(shè)計示意圖

圖3 垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)切口設(shè)計示意圖

1.3.2 手術(shù)步驟 （1）雙環(huán)法乳房縮小術(shù)手術(shù)步驟：于內(nèi)外環(huán)之間皮下注射腫脹液，沿內(nèi)外環(huán)線切開表皮，并剝除內(nèi)外環(huán)之間的表皮保留環(huán)形真皮瓣，于外環(huán)線切開真皮、皮下達乳腺組織，于乳腺組織淺層放射狀銳性剝離皮下組織，游離皮下組織至外環(huán)皮膚收緊后能與內(nèi)環(huán)乳暈無張力靠攏為止。根據(jù)術(shù)前估計切除乳腺組織的多少，于乳房外下限放射狀梭形切除相應(yīng)的乳腺組織，用3－0尼龍線將乳腺創(chuàng)緣拉攏縫合使乳腺組織形態(tài)飽滿。用4號絲線將乳腺上半部上提縫掛于第二肋骨骨膜三針，使乳腺組織向內(nèi)上提升并固定。同法行對側(cè)手術(shù)后，將患者改半臥位，觀察雙側(cè)乳房大小及上下對稱后取平臥位。用4號絲線將外環(huán)皮膚切口皮下荷包縫合收緊與內(nèi)環(huán)乳暈皮膚無張力對合，5－0尼龍線皮內(nèi)間斷縫合內(nèi)外環(huán)皮下，7－0尼龍線間斷縫合皮膚。切口內(nèi)放置負壓引流。術(shù)后適當加壓包扎，術(shù)后1～2 d拔出引流管。（2）垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)手術(shù)步驟：于術(shù)區(qū)注射腫脹液，首先沿雙蒂邊緣切開表皮，并剝除蒂內(nèi)皮膚的表皮并保留真皮瓣、原乳頭乳暈及下部的三角形皮瓣，沿術(shù)前設(shè)計線CEG及BE′G′切開皮膚、皮下，切除乳房下部內(nèi)外側(cè)的皮膚、皮下，及乳腺組織，游離帶真皮的雙蒂瓣，切除較多蒂下組織，使蒂部厚約2 cm，以保證乳頭、乳暈有足夠的血液供應(yīng)。將原乳暈旋轉(zhuǎn)向上移至新乳暈位置，用5－0尼龍線皮下縫合固定。用3－0尼龍線縫合E、E′、FG、F′G′形成新乳房的大致形態(tài)，同法行對側(cè)手術(shù)后，將患者改半臥位，觀察雙側(cè)乳房大小及上下對稱后取平臥位。用3－0尼龍線皮內(nèi)間斷縫合皮下，5－0尼龍線間斷縫合皮膚。切口內(nèi)放置負壓引流。術(shù)后適當加壓包扎，術(shù)后1～2 d拔出引流管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組57例，囑患者術(shù)后第7天、1個月、6個月來院復(fù)查，共隨訪患者39例，術(shù)后均自覺效果滿意。無1例因缺血出現(xiàn)術(shù)后乳頭乳暈壞死等嚴重并發(fā)癥，局部腫脹多在1周左右開始消退。雙環(huán)法乳房縮小術(shù)25例，其中1例術(shù)后右側(cè)乳暈切口內(nèi)線頭反應(yīng)，經(jīng)取出縫線后，傷口愈合，但半年后右側(cè)乳暈明顯較左側(cè)大且瘢痕增生明顯，故在局麻下行右側(cè)乳暈縮小術(shù)后自覺效果滿意；2例術(shù)后乳暈處環(huán)狀瘢痕增生明顯，經(jīng)早期瘢痕內(nèi)注射醋酸曲安奈德等抗瘢痕治療后，瘢痕變小，術(shù)后6個月自覺效果滿意。垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)14例，2例術(shù)后乳暈局部瘀青缺血，經(jīng)針刺放血、靜脈給予擴血管藥物1周后瘀血消失；1例術(shù)后雙側(cè)乳房皺壁內(nèi)側(cè)瘢痕增生明顯，半年后經(jīng)局麻下行局部瘢痕切除、抗瘢痕治療后患者自覺效果滿意。

2.2 典型病例 （1）典型病例1：女，35歲，哺乳后肥大乳房下垂，來院要求行乳房縮小及上提術(shù)，術(shù)中給予雙環(huán)法乳房縮小術(shù)，術(shù)后效果明顯，見封3圖4～5。（2）典型病例1：女，21歲，青春期發(fā)育后巨大乳房，來院要求行乳房縮小術(shù)，術(shù)中給予垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)，術(shù)后效果明顯，見封3圖6～7。

3 討 論

正常女性的乳房為半球形，其上界在第2肋，下界在第6肋，中界近胸骨旁線，外界在腋前線，其正常的質(zhì)量在250～350 g。在某些病理因素或遺傳因素的作用下，乳房的過度發(fā)育導(dǎo)致乳房體積過度增大，超過這個界限和大于這個質(zhì)量的乳房被稱為乳房肥大癥。乳房縮小整形術(shù)不但可以縮小肥大乳房的體積及質(zhì)量，而且可以改善女性的身材外形，因此深受乳房肥大患者的青睞[8]。作者認為，乳房縮小術(shù)雖術(shù)式繁多，但術(shù)后患者滿意與否是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。所以應(yīng)該遵循術(shù)后的乳房大小合適、形態(tài)良好、兩側(cè)勻稱、乳頭乳暈位置適中、術(shù)后瘢痕少而隱蔽的手術(shù)原則[9]。

雙環(huán)法乳房縮小術(shù)，術(shù)中去除內(nèi)外環(huán)之間的表皮時盡量保存真皮組織，以保證乳頭乳暈下周圍真皮下血管網(wǎng)不被破壞，從而進一步保證乳頭和乳暈的血供。于外環(huán)處切開皮下游離乳腺時，一定要層次清楚，在乳腺組織淺層剝離時出血較少，游離適中，過多可能影響乳腺組織血供，過少可能導(dǎo)致內(nèi)外環(huán)拉攏縫合時張力過大，影響術(shù)后傷口愈合以及造成術(shù)后乳暈環(huán)形瘢痕增生。作者多選擇切除外下限梭形的乳腺組織，切除后將乳房縫合使乳房飽滿圓潤，如外下切除不夠，可選擇切除內(nèi)上、外上過多的乳腺組織[10]。由于乳房的下垂，多是乳房上部的Cooper′s韌帶松弛，所以乳房上提時作者采取在乳房的上部內(nèi)、中、外3點，將真皮帽固定在第2肋間骨膜處。對于患者對自己乳房大小體積滿意，只想解決乳房松弛下垂的患者，術(shù)中不切除乳房，將乳房上部行“8”字縫合收緊后，行乳腺腺體組織的上提固定。荷包縫合外環(huán)皮下組織是必要的，它能有效緩解張力，使切口無張力愈合，從而減少術(shù)后乳暈的環(huán)狀瘢痕增生。此法操作簡單，有效地保護了乳房、乳頭、乳暈的血供和神經(jīng)，可以在局麻下進行，比較適合輕、中度乳房肥大下垂且要求術(shù)后瘢痕隱蔽的患者。

雙環(huán)法乳房縮小術(shù)雖手術(shù)相對簡單，但切除的皮膚及乳腺腺體的組織量是有限的，對于重度乳房肥大的患者，過多的切除皮膚及腺體組織，難以保證乳頭、乳暈的血供及飽滿圓潤的乳房外形。垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)，能很好地控制乳房下部的切除腺體組織量，并能使下垂的乳頭、乳暈最大限度地上移[11]。術(shù)前設(shè)計保證雙蒂的寬度及厚度，術(shù)中去除新乳暈及真皮蒂表皮厚度應(yīng)盡量保存真皮組織，以保證蒂部真皮下血管網(wǎng)不被破壞，蒂部上端及乳房上部的組織盡量少游離，從而進一步保證乳頭、乳暈的血供[12]。術(shù)中對乳腺瓣分離到內(nèi)外側(cè)界時應(yīng)以鈍性分離為主，注意保留其神經(jīng)[13]。切除下部內(nèi)外側(cè)多余皮膚及腺體組織時，可用高頻電刀切除，以減少術(shù)中滲血，但使用高頻電刀需防止因操作不當引起術(shù)后脂肪液化的危險。保證乳頭乳暈血供良好是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，垂直雙蒂的寬度約為6 cm，其厚度不得小于2 cm，將原乳暈旋轉(zhuǎn)上提時蒂的兩端可適當松解，避免蒂部受壓影響乳頭乳暈血供。乳房皺襞線與蒂兩端乳房瓣的縫合先用3－0尼龍線皮內(nèi)間斷減張縫合，術(shù)中可取患者半臥位查看乳房皺襞線內(nèi)外側(cè)是否有貓兒畸形，術(shù)中需及時給予修復(fù)，防止術(shù)后影響雙側(cè)乳房形態(tài)。乳房皺襞線中點的三角形皮瓣能有效分散皮膚縫合的張力，皺襞下切口以皺襞上1 cm為宜，術(shù)后立位時可有效隱蔽切口瘢痕[14]。因此，垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)更適合重度乳房肥大下垂，并能接受術(shù)后乳房皺襞下瘢痕的患者。

綜上所述，雙環(huán)法乳房縮小術(shù)操作簡單、安全有效，主要收緊皮膚、上提乳房、適量減小乳房體積，術(shù)后恢復(fù)快，對輕、中度乳房肥大且要求術(shù)后瘢痕隱蔽的患者術(shù)后效果明顯；垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)，能徹底解決患者因乳房肥大引起的肩頸酸痛，乳房下皺襞潮濕、糜爛等，對重度乳房肥大，能接受術(shù)后乳房皺襞下瘢痕患者尤為有效。因此，整形外科臨床醫(yī)生只要能熟練掌握并靈活運用以上這兩種術(shù)式，就能改善大多數(shù)巨乳及乳房下垂患者的乳房形態(tài)。

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