中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理研究進(jìn)展

周金英，袁 蓓，王 強(qiáng)，霍玉娥，楊 嬌

外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (periphelly inserted central catheter，PICC)技術(shù)已廣泛應(yīng)用臨床。PICC導(dǎo)管為硅膠材料制成，其柔軟性和生物相容性好，可在血管內(nèi)長期留置。這減輕了患者因每天注射所帶來的痛苦，幫助臨床護(hù)理人員解決了靜脈穿刺困難的問題?，F(xiàn)在關(guān)于PICC報道的文獻(xiàn)非常多，大致包括置管前后的護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等。本文就PICC置管的護(hù)理進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

計算機(jī)全面檢索《中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)》和萬方數(shù)據(jù)庫2005年5月—2010年5月有關(guān)PICC的文獻(xiàn)，并限定期刊為《中華護(hù)理雜志》、《中國實用護(hù)理雜志》和《護(hù)士進(jìn)修雜志》3種中國護(hù)理核心期刊，檢索詞包括PICC，護(hù)理，并發(fā)癥，管理。對檢索到的文獻(xiàn)按研究范圍進(jìn)行分類分析。

2 結(jié)果

檢索到2005—2010年上述3種護(hù)理核心期刊有關(guān)PICC的文獻(xiàn)共204篇，其中綜述3篇，有效文獻(xiàn)201篇 (見表1)。

表1 文獻(xiàn)情況〔篇 (%)〕Table 1 Condition of researches

3 討論

3.1 置入前護(hù)理

3.1.1 置入部位 熟悉置管周圍的解剖位置是置管成功的關(guān)鍵，導(dǎo)管置入前的外周靜脈，包括雙上肢的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，由于右側(cè)靜脈匯入上腔靜脈路徑相對較短，因此首選右側(cè)穿刺。貴要靜脈其粗且直，瓣膜少，當(dāng)手臂與軀干垂直時可以最直接的途徑到達(dá)上腔靜脈，因此首選［1］，其次肘正中，再次頭靜脈。

3.1.2 消毒方法 穿刺前嚴(yán)格消毒穿刺部位，減少皮膚細(xì)菌移居體內(nèi)機(jī)會，3遍酒精，3遍碘伏 (不脫碘，以便不斷有碘離子釋放，達(dá)到長效消毒作用)消毒范圍穿刺點上下10cm直徑20cm，順時針方向與逆時針方向交替進(jìn)行，碘伏自然待干。加強(qiáng)PICC置管術(shù)的操作培訓(xùn):可行的、周密的預(yù)防規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的教育，對降低和預(yù)防感染至關(guān)重要［2］。應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并合格的護(hù)士進(jìn)行穿刺，術(shù)者嚴(yán)格無菌操作，堅持各項規(guī)章制度。

3.1.3 置入方法 一種是經(jīng)驗法，估計穿刺點到上腔靜脈的距離后置入等長的導(dǎo)管，隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，此方法已被淘汰。另一種為超聲引導(dǎo)下置管 (塞丁格技術(shù))方法。有研究顯示現(xiàn)在塞丁格技術(shù)的推廣［3－4］，已大大提高了置管的成功率。塞丁格技術(shù)主要用于血管彈性差、血管管腔較狹窄的老年患者。還有一種是X線引導(dǎo)下置管。目前第3種方法使用較為普遍［5］。

3.2 置入后護(hù)理

3.2.1 導(dǎo)管固定

3.2.1.1 進(jìn)針點固定 按常規(guī)要求，導(dǎo)管放置成功后予透明貼敷料無張力粘貼在導(dǎo)管上，換藥時不宜分離，楊雪華等［6］用特制的小方紗 (中間有直徑為1mm的小孔)覆蓋穿刺點，外加3M透明貼并用彈性繃帶加壓包扎24h。改良的方法既能預(yù)防滲血，同時還可以避免導(dǎo)管滑脫更不影響穿刺點觀察。

3.2.1.2 延長管的固定 不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，易使導(dǎo)管受到牽拉，而致管壁變薄，再次注射藥液時導(dǎo)管發(fā)生破裂。進(jìn)針部位用無菌貼膜固定后將導(dǎo)管外露部分呈S型并與圓盤一起妥善固定，防止?fàn)坷?］。

3.2.2 導(dǎo)管保護(hù) 置管成功后24h更換貼膜，以后酌情每周1～2次更換貼膜，每次應(yīng)用完畢肝素鹽水15～20ml正壓脈沖封管。

3.2.3 健康教育 健康教育是PICC置管護(hù)理的重要內(nèi)容，應(yīng)將其貫穿在護(hù)理的全過程，通過對PICC置管患者實施系統(tǒng)的全程健康教育提高了患者對PICC的認(rèn)知程度和置管依從性，提高了患者的自我護(hù)理能力，有效地減少了置管并發(fā)癥的發(fā)生，延長了導(dǎo)管的留置時間，確保了導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量［8］。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 有文獻(xiàn)報道中心靜脈置管感染發(fā)生率為2% ～4%［9］，嚴(yán)格的無菌操作仍是預(yù)防感染的主要措施。加強(qiáng)各個環(huán)節(jié)的無菌操作，醫(yī)務(wù)人員在患有感冒、濕疹等疾病時不宜進(jìn)行置管操作;輸液管不宜頻繁更換，但在輸?shù)鞍字破贰⒀破?、脂肪乳劑后?yīng)更換輸液器;保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染應(yīng)立即更換。每天評價導(dǎo)管的必要性，及早拔管。

3.3.2 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6% ～9.7%［10］。而置管后最早出現(xiàn)的是機(jī)械性靜脈炎，多發(fā)生在置管5d內(nèi)。其原因可能為:(1)導(dǎo)管在血管內(nèi)的機(jī)械刺激;(2)選擇的導(dǎo)管型號不適宜 (導(dǎo)管粗，血管細(xì)，導(dǎo)管不能在血管內(nèi)漂浮)，材料過硬;(3)穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)探刺血管造成機(jī)械性刺激和損傷;(4)穿刺肢體過度活動［11］。傳統(tǒng)方法應(yīng)用硫酸鎂濕敷治療靜脈炎?，F(xiàn)在對于預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的方法比較多。杜華［11］認(rèn)為置管后預(yù)防性濕熱敷，可明顯降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。具體方法:將紗布或小毛巾在熱水里 (水溫45～50℃)浸透擰干，抖開，平整鋪在穿刺點上方2cm直至三角肌中部，置管后12h開始，2次/d，20min/次，連續(xù)3d。楊月華等［12］研究顯示雙氯芬酸鈉能有效預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生;段培蓓等［13］研究顯示金黃散外敷可有效預(yù)防PICC導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎;顧麗麗［14］的研究顯示多磺酸黏多糖乳膏外涂治療機(jī)械性靜脈炎的有效率達(dá)到96.7%;吳國清等［15］研究認(rèn)為蘆薈外敷聯(lián)合全科治療—照射治療PICC致機(jī)械性靜脈炎療效顯著;寇京莉等［16］研究認(rèn)為增強(qiáng)型透明貼可降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。置管后預(yù)防性熱敷預(yù)防機(jī)械性靜脈炎無疑是最經(jīng)濟(jì)實惠的方法。

3.3.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵管常見的原因:(1)非血栓性:封管方法不正確;導(dǎo)管接頭松動;體位導(dǎo)管扭曲;藥物性堵管。(2)血栓性:血液高凝狀態(tài);血液反流。預(yù)防導(dǎo)管堵塞首先護(hù)理人員應(yīng)掌握正確的封管方法，每次輸液完畢應(yīng)用肝素鹽水15～20ml正壓脈沖封管。章春枝等［17］研究根據(jù)患者血脂情況給予個性化封管可以降低堵管幾率，延長留置時間，提高患者生存質(zhì)量。置管肢體用彈性絲襪保護(hù);加強(qiáng)對留置管的巡視預(yù)防導(dǎo)管接頭松動脫落。脂肪乳劑易在導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變窄、阻塞，發(fā)生阻塞的幾率比任何液體都高［18］。因此使用大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品及自PICC管采血后應(yīng)及時沖管，若使用大靜脈營養(yǎng)袋應(yīng)4h沖管一次［18］。對于高危人群如高凝狀態(tài)等應(yīng)單獨交班與個性化護(hù)理預(yù)防堵管。

3.3.4 穿刺點滲血 患者化療后由于藥物的不良反應(yīng)致骨髓功能抑制，出現(xiàn)血小板減少，凝血功能障礙;穿刺點止血不夠;穿刺點位于肘正中肢體活動過度頻繁，均易導(dǎo)致穿刺點滲血。王玉芳等［19］研究認(rèn)為凝血酶壓迫法可明顯縮短有出血傾向患者PICC置管后穿刺點出血時間。置管前要評估患者，了解患者的血常規(guī)結(jié)果，根據(jù)血小板計數(shù)、凝血功能慎重置管。穿刺肘正中靜脈時最好選擇肘正中上下2cm處。并囑咐患者避免頻繁活動肢體，如有滲血及時更換敷貼，并予加壓包扎。3.3.5 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)另一個常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.6% ～24.6%［20］。導(dǎo)管異位與患者局部血管的解剖改變有關(guān)，導(dǎo)管固定不牢，患者肢體活動過度也可引起導(dǎo)管的漂移。呂玉芳［21］等研究在插管過程中，患者取半坐臥位可以顯著減低導(dǎo)管異位的發(fā)生。

段小芳［22］認(rèn)為安全管理制度的建立與實施，保證了化療效果，提高了患者的生活質(zhì)量。楊惠花等［23］研究認(rèn)為為了給患者提供方便、規(guī)范的日常維護(hù)和健康指導(dǎo)，開設(shè)PICC護(hù)理?？崎T診提供連續(xù)性護(hù)理取得了良好的效果。

目前PICC置管護(hù)理實踐還面臨一些困難，在臨床決定時常缺乏可靠的實證依據(jù)。一些護(hù)理行為依然是憑經(jīng)驗、直覺、慣例及未經(jīng)驗證的理論。這需要廣大的臨床護(hù)理工作者大膽探索PICC護(hù)理實踐中存在的問題，積極參與護(hù)理研究，并撰寫高質(zhì)量的護(hù)理論文，為臨床護(hù)理工作者提供及時可靠的信息資源，以指導(dǎo)臨床PICC置管的護(hù)理。

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