急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑應(yīng)用對D－to－B的應(yīng)用研究

陳維芊，賴沙毅，謝 劍，楚羅湘，阮海林

盡管直接經(jīng)皮冠狀動脈介入 (primary perutaneous coronary intervention，PPCI)是最有效降低急性ST抬高心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者死亡率的治療方法，但其獲益有明顯的時間依賴性，盡可能縮短進門－球囊擴張 (door－to－balloon，D－to－B)時間是關(guān)鍵，國際指南建議應(yīng)＜90min［1］。近年來我院推廣了STEMI患者臨床路徑 (clinical pathway，CP)的應(yīng)用，回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007—2010年經(jīng)我院急診科救治的、發(fā)病時間≤12h、并行 PPCI的 STEMI患者共343例，均符合WHO制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 入選的STEMI患者均接受了PPCI，并按照是否應(yīng)用CP分為CP組、非CP組。以衛(wèi)生部發(fā)布的CP為基礎(chǔ)，由急診科、CCU的主任、護士長依據(jù)本科室的特點協(xié)作制定了STEMI的具體操作路徑。分析兩組患者的一般臨床特點，包括:性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中等，統(tǒng)計出現(xiàn)癥狀至到達(dá)指定醫(yī)院的時間、D－to－B時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料的比較采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入選的343例患者中，男271例 (79.0%)，女72例 (21.0%)，年齡37～88歲，＞75歲者56例(16.3%)，平均 (64.56±8.29)歲。合并高血壓病279例，糖尿病者占23.3%，而吸煙者高達(dá)67.6%，見表1。

2.2 PPCI治療的情況 所有到達(dá)我院急診科的STEMI患者均經(jīng)綠色通道救治，PPCI路徑為急診科→導(dǎo)管室→CCU，343例患者發(fā)病至再灌注治療各環(huán)節(jié)中位數(shù)時間記錄如下:院前延遲、發(fā)?。委熼_始時間依次為: (102.52±46.21)min、(186.37±20.55)min，平均D－to－B為 (93.19±23.87)min，導(dǎo)管室啟動時間為 (15.33±6.12)min，見表2。

表1 患者一般臨床情況 (例)Table 1 In clinical conditions

表2 PPCI患者再灌注治療的時間分布 (±s，min)Table 2 PPCI reperfusion therapy in patients with time distribution

表2 PPCI患者再灌注治療的時間分布 (±s，min)Table 2 PPCI reperfusion therapy in patients with time distribution

注:與CP組比較，*P＞0.05，△P＜0.05

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3 討論

盡管PPCI于STEMI患者是首選的治療方法，但其療效受時間延遲影響，對于低危患者，如果 D－to－B超過60 min，相對于早期溶栓，PPCI的優(yōu)勢可能消失［2］。多項措施的應(yīng)用均為了減少采取再灌注措施所需的時間，并向D－to－B＜30min 的目標(biāo)努力［3］。

臨床路徑是由醫(yī)生、護士與其他專業(yè)人員根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種整體醫(yī)療工作模式，按照有序而有時間性的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，使病人從入院到出院都按此模式接受治療護理，以控制質(zhì)量和經(jīng)費、減少康復(fù)時間和資源浪費。上海瑞金醫(yī)院對546例PPCI患者的觀察，認(rèn)為在CCU及心血管病房實施CP與STEMI患者行PPCI后快速再灌注、縮小梗死面積、提高近期生存率明顯相關(guān)［4］。即使在無條件開展PPCI術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)用CP同樣獲得更好的再灌注效果［5］。

我院急診科、CCU自2004年始聯(lián)合啟動了綠色通道進行STEMI患者的再灌注治療，隨著診療水平的不斷提高，D－to－B日漸縮短，但仍然有部分病人未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。通過CP的實施，將診斷、治療、護理同步有序開展，強化了醫(yī)護協(xié)作性，可以看到D－to－B明顯縮短，使整個搶救過程最優(yōu)化，最大限度減少患者在檢查、處理、轉(zhuǎn)運各階段的時間浪費。

我國冠心病發(fā)病率在不斷增加，應(yīng)建立一套可計量性、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療工作模式，使對STEMI的急救脫離個人能力局限而上升成為集體的能力［6］。CP作為一種包容了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理學(xué)以及質(zhì)量促進的先進管理思想和方法，有利于實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的最優(yōu)化、社會效益的最大化。

1 Frederick GK，Mary Hand，Sidney CS，et al.2009 Focused Updates:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST－Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update)and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention(Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update):A Report of the American College of Cardiology Foundation/A-merican Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2009，120(22):2271－2306.

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