功能性右房室瓣關(guān)閉不全早期干預的療效觀察

陳衛(wèi)民

流行病學調(diào)查顯示功能性右房室瓣關(guān)閉不全 (TR)是右房室瓣病變中較為常見的疾病之一、其發(fā)生率占到全部瓣膜疾病中的23% ～53%［1］，且約有62%單純性左房室瓣關(guān)閉不全的人群中會合并存在功能性右房室瓣關(guān)閉不全［2］，由于該病常對患者右心功能造成損傷，因此會對患者生活質(zhì)量等產(chǎn)生極大影響，鑒于此種情況，本研究對功能性右房室瓣關(guān)閉不全患者實施了早期干預措施，現(xiàn)觀察與分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2009年3月—2010年12月在本院選取50例功能性右房室瓣關(guān)閉不全患者，均符合《外科學》［3］診斷標準且對存在以下情況者給予排除:(1)血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)存在嚴重疾患者;(2)因認知功能下降或是語言障礙而影響正常交流無法溝通者;(3)未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者。同時所有患者家屬均簽署本次研究知情同意書。另外50例功能性右房室瓣關(guān)閉不全者中男9例、女41例，年齡11～56歲、平均 (38.00±1.00)歲，風濕性心瓣膜病為33例、先天性心臟病17例，心功能Ⅱ級13例、Ⅲ級17例、Ⅳ級20例。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 對50例左心瓣膜手術(shù)患者基礎(chǔ)資料進行回顧性觀察與分析且將此50例視為早期干預患者即實驗組，同時選取50例左心瓣膜手術(shù)中采取傳統(tǒng)方法術(shù)中手指測試，瓣環(huán)＞2.5指行右房室瓣成形者視為對照組;將兩組患者基礎(chǔ)資料進行統(tǒng)計學處理分析后發(fā)現(xiàn)兩組患者在此方面無差異，具有可比性。另外參考臨床試驗設(shè)計標準，設(shè)計《功能性右房室瓣關(guān)閉不全早期干預效果觀察表》并指定專人對表中內(nèi)容進行觀察與記錄、同時對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理與分析，表中主要內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能和手術(shù)方法及生存質(zhì)量等。

1.2.2 手術(shù)方法 實驗組患者參考《外科學》［3］給予相應手術(shù)，即采取體外循環(huán)實施手術(shù) (常規(guī)主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán))，包括在低溫心臟停搏下采取手術(shù)和淺低溫不停搏實施心內(nèi)直視手術(shù);在進行心臟瓣膜置換術(shù)后、給予右房室瓣成形術(shù)，根據(jù)右房室瓣收縮指數(shù) (右房室瓣舒張末徑減去收縮末徑除以舒張末徑)，如果＞0.25即行右房室瓣成形術(shù);術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者存在右房室瓣不同程度瓣環(huán)擴大但部分患者右房室瓣收縮指數(shù)＜0.25者未予處理，＞0.25者根據(jù)情況給予De Vega環(huán)縮術(shù) (使用3－0prolene線帶墊片連續(xù)縫合，從前隔交界沿瓣環(huán)順時針平行縫合兩道直至越過后隔交界、環(huán)縮擴大的前后瓣環(huán)至瓣口能夠通過二指到二指半為度)、改良De Vega分段成形術(shù) (分為三段進行縫合)和Kay's左房室瓣化成行術(shù) (使用4－0滌綸線帶墊片穿過后瓣環(huán)縫合且將后瓣環(huán)進行折疊縫合等)。部分患者選擇右房室瓣成形環(huán)行右房室瓣成形。對照組采取傳統(tǒng)方法根據(jù)術(shù)中手指測試，瓣環(huán)＞2.5指行右房室瓣成形。

1.3 手術(shù)效果評估標準 效果判斷主依據(jù)檢驗數(shù)據(jù)，如術(shù)后3、6、12個月復查心臟超聲提示右房室瓣瓣環(huán)大小，右房室瓣反流量數(shù)據(jù)、右心室收縮指數(shù)等來反映右心功能情況進行效果評定。

生存質(zhì)量評估標準［4］:參考生存質(zhì)量指數(shù)，包括患者自覺癥狀、軀體生理功能狀態(tài)、日常生活及社會活動、心理情緒狀態(tài)等項目共計144分，其中正常人群評分為121.5～127.5分。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究所觀察到的全部數(shù)據(jù)均利用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用u檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者客觀指標對比見表1、2。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量對比結(jié)果 對所有患者生存質(zhì)量隨訪活動中發(fā)現(xiàn)術(shù)后實驗組患者遠期生存質(zhì)量與對照組患者相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 實驗組患者客觀指標觀察Table 1 Observation of objective in the experimental group

表2 對照組客觀指標觀察Table 2 Observation of objective in the control group

表3 兩組患者生存質(zhì)量對比 (分)Table 3 Comparison of survival quality between two groups

3 討論

大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)功能性右房室瓣關(guān)閉不全的發(fā)生多是由于左心瓣膜病變導致肺動脈高壓以及右心室擴大造成右房室瓣環(huán)擴張而引起腱索牽拉瓣葉的力學方向出現(xiàn)變化，從而誘發(fā)右房室瓣瓣膜的正常對合點出現(xiàn)偏差 (右房室瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)則無器質(zhì)性改變)［5］，因此功能性右房室瓣關(guān)閉不全如不及時得以糾正便會造成右心功能不全等嚴重后果;而由于單純左心瓣膜手術(shù)后大部分患者右房室瓣關(guān)閉不全并不能自行恢復而是逐漸加重，從而導致右心功能不全進行性加重，患者需要長期依賴利尿藥物，最終失代償后再行右房室瓣手術(shù)導致死亡率增加。隨著左心瓣膜手術(shù)方法的日臻成熟和對手術(shù)后遠期療效統(tǒng)計結(jié)果的不滿意，右房室瓣關(guān)閉不全的早期處理問題成了業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注焦點。許多心外科專家都在找尋一種早期干預功能性右房室瓣關(guān)閉不全的判斷標準，希望獲得一種能有效避免或減緩左心瓣膜手術(shù)后功能性右房室瓣關(guān)閉不全加重的方法，以提高左心瓣膜手術(shù)患者的遠期效果。近年來國內(nèi)外對于功能性右房室瓣關(guān)閉不全的治療方式選擇上做了大量研究，總結(jié)出了右房室瓣線性成形術(shù)、右房室瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)及必要時右房室瓣置換術(shù)等3類方法，并根據(jù)術(shù)后隨訪效果對右房室瓣線性成形做了多種改進，運用解剖學與材料工程學相結(jié)合技術(shù)使人工右房室瓣成形環(huán)設(shè)計更加合理，從而使右房室瓣成形術(shù)的遠期效果取得了長足進步，術(shù)后患者生活治療得到了很大提高。然而，上述結(jié)果是在術(shù)前右房室瓣反流明顯或右房室瓣瓣環(huán)明顯擴張而實施右房室瓣處理后得到的，尚有大量術(shù)前右房室瓣輕度反流或右房室瓣瓣環(huán)輕度擴張患者沒有得到術(shù)中積極干預，患者術(shù)后右房室瓣反流進行性加重，而右房室瓣反流的加重和右心功能衰竭的惡性循環(huán)，嚴重影響了患者左心瓣膜手術(shù)后的遠期療效，導致了患者不得不再次行右房室瓣手術(shù)而面臨的巨大風險。所以我們本次根據(jù)患者具體情況給予了相應手術(shù)治療且進行了對比，從以上所得數(shù)據(jù)可知實驗組患者所采取的手術(shù)方案效果顯著且所有患者生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組。究其原因是功能性右房室瓣關(guān)閉不全是由于瓣環(huán)擴張、瓣環(huán)收縮功能降低所致而非瓣膜本身原因，所以采取心內(nèi)手術(shù)的同時給予右房室瓣成形手術(shù)，能有效降低右房室瓣關(guān)閉不全所加重的右心負荷，避免或減緩了右心功能衰竭的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。目前主要包括De Vega環(huán)縮術(shù)、改良De Vega分段成形術(shù)和Kay's左房室瓣化成行術(shù)等，而術(shù)中采取何種手術(shù)方案則需根據(jù)患者具體情況而定，例如De Vega環(huán)縮術(shù)保留了右房室瓣正常生理結(jié)構(gòu)且術(shù)后早期死亡率較低，但是存在著術(shù)后殘留右房室瓣反流等現(xiàn)象，所以適應范圍較為局限;而改良De Vega分段成形術(shù)則具有保留前瓣功能、降低術(shù)后殘留功能性右房室瓣關(guān)閉不全發(fā)生率且分段縫合緩解了向隔瓣方向的張力作用等;Kay's左房室瓣化成行手術(shù)方法較為簡單且該種方法已經(jīng)廣泛應用于瓣膜成形手術(shù)而具有手術(shù)操作簡便等優(yōu)點，但是也存在著諸如功能性右房室瓣關(guān)閉不全殘留等，所以患者術(shù)后出現(xiàn)殘留功能性右房室瓣關(guān)閉不全或是不斷加重。

總而言之，在左心瓣膜手術(shù)中對于功能性右房室瓣關(guān)閉不全應當高度重視，只有積極早期干預，才能有效降低或減免術(shù)后右心功能不良所導致的術(shù)后遠期生活質(zhì)量下降。

1 解基嚴，王京生，劉傳綬，等.功能性右房室瓣關(guān)閉不全的分析和治療［J］.中華心血管病雜志，2008，26(2):114－115.

2 方亮，張衛(wèi).功能性右房室瓣關(guān)閉不全外科治療的改進 ［J］.國際心血管病雜志，2007，34(5):314－315.

3 吳在德，吳肇漢.外科學 ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:537.

4 Eypasch E，Williams JI，Wood － Dauphinee S，et al.Gastrointestinal quality of life index:development，validation and application of a new instrument［J］.Br J Surg，2005，82:216 －222.

5 柴文祥，李剛，榮金明，等.外科治療功能性右房室瓣關(guān)閉不全128例 ［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23(16):2514－2515.