主動脈球囊反搏治療心肌梗死后無復(fù)流和慢血流臨床研究

范樹信，王 旭，邵一兵，要英杰

心肌梗死后再灌注治療能夠顯著地增加梗死后患者的生存率，因此得到了廣泛的應(yīng)用［1］。然而，有時候盡管開通了心外膜的大血管，但由于微循環(huán)的梗阻，組織水平上血流并沒有得到有效的改善，這種現(xiàn)象就是無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象［2］。無復(fù)流和慢血流是PCI的嚴重并發(fā)癥，也是急性心肌梗死預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子，通常預(yù)示著患者的預(yù)后不良［3］。主動脈球囊反搏術(shù) (IABP)在PCI高危及心源性休克患者中的治療效果已得到研究證實［4］，但在PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的研究較少。本研究通過比較應(yīng)用IABP和未應(yīng)用IABP的PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的患者神經(jīng)分泌因子、BNP和心臟超聲測量左室射血分數(shù) (LVEF)值結(jié)果，探討IABP對無復(fù)流/慢血流的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月—2011年6月因ST段抬高性心肌梗死行急診PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象患者51例。入選標準:根據(jù)典型胸痛、心電圖ST段抬高、動態(tài)演變及心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變判定;無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象是指在無明顯的持續(xù)性機械梗阻 (排除有明顯的狹窄性病變，夾層和血栓形成，心外膜血管痙攣)的情況，冠狀動脈遠端前向血流速度緩慢或無血流 (TIMI血流≤1級為無復(fù)流，TIMI血流=2級為慢血流)。根據(jù)TIMI分級將患者分為慢血流組 (26例)和無復(fù)流組 (25例)，慢血流組中隨機11例患者應(yīng)用IABP，其余15例未應(yīng)用IABP，無復(fù)流組中隨機14例患者應(yīng)用IABP，其余11例患者未應(yīng)用IABP。病例排除標準:(1)室間隔穿孔、心室游離壁破裂、左房室瓣脫垂等機械并發(fā)癥;(2)不可逆性腦損傷或晚期癌腫;(3)嚴重肝腎功能不全及其他終末期疾病;(4)胸腹主動脈瘤及外周血管病變;(5)嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全;(6)凝血機制紊亂等。

1.2 PCI方式 所有患者在胸痛發(fā)作0.5～12.0h內(nèi)完成冠狀動脈造影以及PCI術(shù)，判斷梗死相關(guān)動脈 (IRA)并進行直接血管成形術(shù)，僅開通IRA。PCI前即刻嚼服300mg氯吡格雷，阿司匹林300mg。術(shù)后低分子肝素抗凝7d，阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg服用12個月。常規(guī)給予硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥，無禁忌證者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、受體阻滯劑治療。

1.3 IABP使用方法 主動脈內(nèi)氣囊反搏機為 Datascope 98型，導(dǎo)管為8F雙腔經(jīng)皮主動脈球囊導(dǎo)管，球囊體積34～40ml。根據(jù)患者心功能情況于術(shù)前或術(shù)中及時置入IABP。在嚴格無菌操作下，以Seldinger's法于左或右側(cè)股動脈穿刺，選擇8F的球囊導(dǎo)管，連接于主動脈球囊反搏儀，以心電觸發(fā)模式1∶1起搏 (合并心房纖顫患者使用壓力觸發(fā)模式)，調(diào)整心電圖及動脈壓力圖形適中?；颊卟∏橼呌诜€(wěn)定后，反搏頻率按1∶1、1∶2、1∶4比率逐漸撤離反搏儀。在體內(nèi)期間，終止搏動不能超過30min。IABP應(yīng)用期間常規(guī)使用抗生素并且詳細記錄相關(guān)并發(fā)癥。IABP脫機標準:植入術(shù)后24～48h胸痛消失、心電圖抬高ST段恢復(fù)、無心力衰竭、無惡性心律失常、停用降壓藥;心率＜110次/min、平均動脈壓＞70mmHg、尿量＞30ml/h、CI≥2L·min－1·m－2，逐漸減少反搏比率一段時間后血流動力學(xué)仍穩(wěn)定，病情無反復(fù)將IABP撤離。治療組IABP平均使用時間為 (30.0±8.9)h。

1.4 觀察指標及實驗方法 左室收縮功能:術(shù)后10d、3個月、6個月左房內(nèi)徑 (LA)、左室內(nèi)徑 (LV)、LVEF改變。應(yīng)用PHILIPS IE33彩色超聲心動圖儀測量兩組患者治療10d后其LA、LV、LVEF;非IABP組有1例患者治療10d后死亡，該患者彩色超聲心動圖儀測量值未納入統(tǒng)計。ANGⅡ、ALD、BNP采用放射免疫法測定，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，試劑盒由美國Biosite Incorporated公司提供。超聲心動圖檢測為盲法，LVEF測量采用Simpson雙平面法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以 (±s)表示，采用兩樣本t檢驗;重復(fù)測量計量資料組間比較采用一般線性模型重復(fù)測量方差分析F檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP組的BNP隨時間變化的比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者BNP峰值較未應(yīng)用IABP組明顯降低，且其下降速度優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP組的醛固酮 (ALD)的比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者ALD下降速度優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP的血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)的比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者ALD下降速度優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 各組BNP隨時間變化的平均值 (ng/L)Table 1 The average of BNP changed with time in each group

表2 各組ALD隨時間變化的平均值 (ng/L)Table 2 The average of ALD changed with time in each group

表3 各組AngⅡ隨時間變化的平均值 (ng/L)Table 3 The average of AngⅡchanged with time in each group

2.4 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP的LVEF值比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者LVEF值改善優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 各組LVEF隨時間變化的平均值 (%)Table 4 The average of LVEF changed with time in each group

3 討論

無復(fù)流和慢血流是惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等主要心血管并發(fā)癥的重要預(yù)測因素，影響患者的長期預(yù)后。多項研究結(jié)果表明［5］，其發(fā)生率占所有冠狀動脈介入患者的0.6% ～2.0%。冠狀動脈無復(fù)流是PCI的嚴重并發(fā)癥。冠狀動脈無復(fù)流的預(yù)后不良，發(fā)生急性心肌梗死概率為30%，院內(nèi)死亡率為15%，直接影響PCI的近期成功率［6］。目前治療PCI后無復(fù)流/慢血流的主要有藥物有硝酸甘油、鈣抗藥、腺苷、硝普鈉等藥物，以及遠端保護裝置等［7］。IABP是一種左心輔助裝置，廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征 (ACS)的治療，尤其是對有嚴重并發(fā)癥的ACS介入治療取得了非常好的效果;但對無并發(fā)癥的ACS介入治療作用及介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的影響有爭議［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，IABP能夠促使PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流/慢血流的患者BNP得到明顯改善。BNP是1988年Sudoh等在豬腦組織中分離出來的，主要由心室合成分泌，在心室壁張力增加或容量負荷過重時，在心室壓力增高情況下由prep－roBNP分解而來，具有利尿利鈉效應(yīng)，能夠舒張血管、對抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，抑制醛固酮的分泌，在調(diào)節(jié)體液容積、血管壓力和電解質(zhì)平衡方面起著重要的作用，是抵御容量負荷過重及高血壓的一個主要內(nèi)分系統(tǒng)［9］。急性心肌梗死后BNP水平反映了心肌梗死后心臟的功能狀態(tài)，其數(shù)值與心肌梗死范圍的大小有關(guān)，梗死面積越大，心功能越差，BNP水平越高。BNP水平的測定已被廣泛應(yīng)用于心功能水平的早期診斷、治療和對患者預(yù)后的評估。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用IABP后，無復(fù)流組和慢血流組患者的BNP峰值提前，下降速度也明顯快于未應(yīng)用IABP的患者，提示應(yīng)用IABP能較早改善患者的心臟功能。

心肌梗死后，由于心室重構(gòu)而引起左室成分包括腎素、血管緊張素原、血管緊張素1(AngⅠ)、AngⅡ、血管緊張擴張及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，后者包括腎素－血管緊張素－醛固酮的激活。主要轉(zhuǎn)換酶、ALD，其中ALD可引起心肌間質(zhì)纖維化，致心肌梗死后心功能進行性惡化，使近期、遠期病死率增加，嚴重影響預(yù)后［10－11］。本研究表明IABP可明顯降低腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的水平，從而改善預(yù)后，減輕重構(gòu)。

通過超聲心動圖監(jiān)測LVEF值，能直接地評估患者心臟的收縮功能。隨訪10d、3個月、6個月結(jié)果證實，IABP能改善患者的LVEF，提高心臟收縮力，直接改善心臟功能。其機制主要與IABP能減輕心臟的負荷，改善神經(jīng)內(nèi)分泌因子有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用IABP可以改善無復(fù)流/慢血流患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，提高患者的預(yù)后。

1 Engl N.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction:the GUSTO investigators ［J］.J Med，1993，329:673－682.

2 Rezkalla SH，Kloner RA.No－reflow phenomenon［J］.Circulation，2002，105:656－662.

3 Majno G，Ames A，Chiang J，et al.No reflow after cerebral ischaemia［J］.Lancet，1967，2:569 －570.

4 Barron HV，Every NR，ParsonsL S，et al.The use of intraaortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National Registry of Myocardial Infarction ［J］.Am Heart J，2001，141(6):933 －939.

5 Morishima I，Sone T，Mokuno S，et al.Clinical significance of no re－flow phenomenon oberserved onangiography after successful treatment of acute myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angiop lasty［J］.Am Heart J，1995，130(2):239－243.

6 Ito H.No－reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction:its pathophysiology and clinical implications［J］.Acta Med Okayama，2009，63(4):161 －168.

7 吳迪，薛軍，范煜東，等.重癥急性心肌梗死患者主動脈球囊反搏輔助下PCI治療的療效［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):2026.

8 Briguori C，Sarais C，Pagnotta P，et al.Elective versus provisional intra－aortic balloon pumping in high－risk percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.Am Heart J，2003，145(4):700 －707.

9 Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain ［J］.Nature，1988，332:78.

10 Marcel R，Baoxue Y，Harmsen E，et al.The renin－angiotensin system and volume overload－induced cardiac hypertrophy in rats:effects of angiotension converting enzyme inhibitor versus angiotensinⅡreceptor locker［J］.Circulation，1993，87:921.

11 Gay BG，Barker CE，Lopaschuk GD，et al.Captopril reduces left ventricular enlargement induced by chronic volume overload［J］.Am J Physiol，1990，259:H791.