左旋布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛臨床對(duì)比研究

浦鵬飛 謝玉波 桑 達(dá) 艾莎杜

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021；3.尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

左旋布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛臨床對(duì)比研究

浦鵬飛1謝玉波2桑 達(dá)3▲艾莎杜3

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021；3.尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

目的 探討和分析左旋布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼用于子宮切除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床效果、安全性及意義。 方法 收集擬行子宮切除術(shù)且ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者135例，隨機(jī)分為A、B和C組，各45例。三組術(shù)后均采用LCP模式鎮(zhèn)痛，A組給予0.2%左旋布比卡因混合舒芬太尼0.4 μg/mL；B組給予0.2%左旋布比卡因混合舒芬太尼0.6 μg/mL；C組給予0.2%左旋布比卡因混合舒芬太尼0.8 μg/mL。觀察并記錄各組患者鎮(zhèn)痛泵開啟前及開啟后4、8、12及24 h的MAP、HR、視覺模擬法（VAS）評(píng)分、Ramsay評(píng)分、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 三組24 h舒芬太尼平均用量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；B組和C組鎮(zhèn)痛效果于給藥后8、12及24 h明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）；B組和C組患者鎮(zhèn)靜效果于給藥后12及24 h明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）；與A組和B組相比C組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)明顯增多（P＜0.05），B組和C組追加鎮(zhèn)痛藥患者顯著少于A組（P＜0.05）。 結(jié)論經(jīng)腹子宮切除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用0.2%左旋布比卡因配伍舒芬太尼0.6 μg/mL具有鎮(zhèn)痛效果滿意、安全性高和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

左旋布比卡因；舒芬太尼；硬膜外；自控鎮(zhèn)痛

近年來，臨床對(duì)于下腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）已被廣泛用于臨床。自控硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物配伍一般多采用局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物，雖然局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合能夠產(chǎn)生較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于如何配伍兩種藥物的方法來減少藥物用量、毒性及副作用一直是臨床的研究焦點(diǎn)[1]。本次通過應(yīng)用左旋布比卡因配伍不同濃度舒芬太尼用于子宮切除術(shù)硬膜外術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)比研究，觀察鎮(zhèn)痛的臨床效果及不良反應(yīng)等情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)北海市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論同意后，收集2009年1月～2011年12月于北海市中醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院接受手術(shù)治療且ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者135例，年齡33～61歲，平均（45.2±11.5）歲；體重 47～73 kg， 平均（59.5±10.8）kg；患者疾病構(gòu)成為子宮肌瘤69例和子宮腺肌癥66例。對(duì)于患有嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、明顯脊柱畸形、近期使用阿片類藥物、藥物過敏史及椎管內(nèi)麻醉的禁忌證等患者予以排除。在患者知情并簽署知情同意書的情況下，隨機(jī)將患者分為A、B和C組，各45例，各組患者的年齡、體重及身高等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

三組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)心電、血壓及血氧飽和度，同時(shí)建立靜脈通路并以5 mL/min的速度輸注復(fù)方乳酸鈉林格液。所有患者均采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法，取左側(cè)臥位以L2～3或L3～4間隙為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功以0.1 mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%左旋布比卡因1 mL。麻醉效果滿意后向頭側(cè)硬膜外腔留置導(dǎo)管3 cm。根據(jù)術(shù)中具體麻醉效果酌情給予2%鹽酸利多卡因3～5 mL補(bǔ)充麻醉；若患者出現(xiàn)血壓下降大于20%或收縮壓小于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)給予麻黃堿 5～15 mg；若心動(dòng)過緩或心率小于60次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

術(shù)后患者返回病房后開啟鎮(zhèn)痛泵，所有患者均采用LCP模式行術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置參數(shù)：負(fù)荷劑量為5 mL；持續(xù)劑量為2 mL/h；單次給藥劑量為2 mL/次；鎖定時(shí)間為10 min。各組鎮(zhèn)痛藥物配方：A組為0.2%左旋布比卡因+舒芬太尼0.4 μg/mL；B組為0.2%左旋布比卡因+舒芬太尼 0.6 μg/mL；C組給予 0.2%左旋布比卡因+舒芬太尼0.8 μg/mL。以上三組所用左旋布比卡因均為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020570），所用舒芬太尼均為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并詳細(xì)記錄各組PCEA時(shí)進(jìn)藥劑量、容量及總按壓次數(shù)（D1）/實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)（D2）比值；患者鎮(zhèn)痛泵開啟前及開啟后 4、8、12 及 24 h 的 MAP、HR、視覺模擬法（VAS）評(píng)分、Ramsay評(píng)分、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺模擬法（VAS）評(píng)分，其標(biāo)準(zhǔn)[2]為：無痛者為0分，劇痛者為10分；<3分者為優(yōu)；3～5分者為良；>5分者為差。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分，其標(biāo)準(zhǔn)[3]為：1分者為不安靜且煩躁；2分者為安靜且合作；3分者為嗜睡且聽從命令；4分者為嗜睡但可喚醒；5分者呼喚反應(yīng)遲鈍；6分者為深睡狀態(tài)且喚不醒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

A、B和C組24 h舒芬太尼平均用量分別為（25.7±6.6）、（32.5±7.4）和（39.8±8.2）μg，且各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而D1/D2比值各組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 1。

2.2 HR及MAP值對(duì)比

開泵后三組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP值情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 2。

2.3 鎮(zhèn)痛評(píng)分

B組和C組患者鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，于給藥后8、12及24 h時(shí)B組和C組VAS評(píng)分與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

2.4 鎮(zhèn)靜評(píng)分

B組和C組患者鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于A組，于給藥后12及24 h時(shí)B組和C組Ramsay評(píng)分與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

2.5 不良反應(yīng)和追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較

與A組和B組相，比C組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)明顯增多且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組和C組追加鎮(zhèn)痛藥患者顯著少于A組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），C組追加鎮(zhèn)痛藥患者顯著少于B組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 4。

表1 三組PCEA時(shí)各組24h舒芬太尼用量及D1/D2比值情況比較（±s）

表1 三組PCEA時(shí)各組24h舒芬太尼用量及D1/D2比值情況比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

組別 舒芬太尼用量（μg） D1/D2 A組B組C組25.7±6.6 32.5±7.4*39.8±8.2*#1.4±0.4 1.5±0.5 1.5±0.4

表2 三組各時(shí)間點(diǎn)HR及MAP值比較（±s）

表2 三組各時(shí)間點(diǎn)HR及MAP值比較（±s）

組別 開泵前 開泵后4 h開泵后8 h開泵后12 h開泵后24 h HR（次/min）A組B組C組MAP（mm Hg）A組B組C組71.3±3.5 70.5±3.7 70.9±3.8 72.4±4.1 71.1±3.9 71.4±3.6 71.5±3.8 72.4±3.6 71.8±3.6 72.9±3.8 73.2±4.7 72.6±4.3 73.5±4.3 74.2±4.2 73.6±3.9 98.6±6.4 97.3±5.7 97.4±5.9 98.4±5.7 95.4±5.2 97.4±5.9 95.6±5.1 96.8±5.6 95.9±5.3 95.9±5.2 96.4±5.6 97.7±6.2 94.8±5.5 93.4±4.9 93.8±5.3

表3 三組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分情況比較（±s，分）

表3 三組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分情況比較（±s，分）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 開泵前 開泵后4 h開泵后8 h開泵后12 h開泵后24 h VSA評(píng)分A組B組C組Ramsay評(píng)分A組B組C組1.27±0.42 1.34±0.43 1.37±0.51 1.84±0.75 1.67±0.56 1.61±0.59 3.43±1.82 2.19±1.49*2.08±1.46*3.51±1.88 2.34±1.32*2.13±1.41*1.92±1.09 1.27±0.53*1.18±0.48*1.83±0.32 1.78±0.29 1.80±0.30 1.88±0.45 1.72±0.31 1.68±0.26 1.42±0.21 1.35±0.17 1.30±0.15 1.39±0.25 0.71±0.13*0.68±0.11*1.45±0.27 0.62±0.08*0.57±0.06*

表4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)及追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較[n（%）]

3 討論

硬膜外自控鎮(zhèn)痛之所以在臨床上廣泛應(yīng)用的原因是其具有與靜脈給藥方式相似的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少、阻滯作用直接作用于創(chuàng)傷部位和易于接受等臨床優(yōu)勢(shì)[4]。本次通過應(yīng)用左旋布比卡因配伍不同濃度舒芬太尼用于子宮切除術(shù)硬膜外術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)比研究結(jié)果顯示該方法具有鎮(zhèn)痛效果滿意、安全性高和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥布比卡因是左旋體和右旋體等量混合的消旋體，其右旋體是引起神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性的主要來源，而左旋布比卡因是布比卡因的一種左旋鏡像體。左旋布比卡因不但與布比卡因相比具有相似的麻醉效能，而且其消除了能夠引起神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性的右旋體[5]。阿片受體激動(dòng)藥舒芬太尼是一種高脂溶性且強(qiáng)效的藥物，該藥物的作用強(qiáng)度與同類藥物芬太尼相比約為后者的5～10倍，而且其引起呼吸及心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯小于芬太尼[6]。舒芬太尼硬膜外給藥主要是通過作用于脊髓部位的交感及感覺神經(jīng)上的阿片受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，其具有起效迅速、循環(huán)系統(tǒng)影響小和呼吸抑制弱等優(yōu)點(diǎn)[7]。有學(xué)者研究證實(shí)硬膜外持續(xù)輸注布比卡因時(shí)靜脈舒芬太尼用量顯著高于硬膜外的用量[8]，分析其原因可能為局部麻醉藥物可改變阿片受體構(gòu)像，增強(qiáng)了其于阿片類藥結(jié)合的能力，從而增強(qiáng)阿片類藥的鎮(zhèn)痛作用。

對(duì)于左旋布比卡因的濃度選擇：有學(xué)者研究顯示對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用0.25%左旋布比卡因可以滿足下肢手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[9]；另有學(xué)者研究認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用0.25%左旋布比卡因無法滿足硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛[10-11]。因此，本次研究中對(duì)于左旋布比卡因的濃度選擇為0.2%。對(duì)于舒芬太尼的濃度選擇：有學(xué)者研究顯示對(duì)于上腹部手術(shù)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛采取0.75 μg/mL及以下濃度的舒芬太尼混合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果滿意且安全有效；通過研究證實(shí)應(yīng)用舒芬太尼混合局部麻醉藥硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，當(dāng)舒芬太尼濃度低于0.25 μg/mL時(shí)的鎮(zhèn)痛效果于單獨(dú)應(yīng)用局部麻醉藥鎮(zhèn)痛的效果無差別。因此，本研究選擇舒芬太尼濃度為0.4、0.6和0.8 μg/mL。

通過本次對(duì)比研究，筆者發(fā)現(xiàn)B組和C組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于A組，而且8、12及24 h時(shí)B組和C組VAS評(píng)分與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12及24 h時(shí)B組和C組Ramsay評(píng)分與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組和C組追加鎮(zhèn)痛藥患者顯著少于A組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以得出應(yīng)用0.4 μg/mL舒芬太尼濃度的A組不能滿足鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜需求。另外C組與B組相比患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)明顯增多且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雖然0.8 μg/mL濃度的舒芬太尼可以滿足鎮(zhèn)痛需求但不良反應(yīng)較多。

綜上所述，經(jīng)腹子宮切除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用0.2%左旋布比卡因配伍舒芬太尼0.6 μg/mL具有鎮(zhèn)痛效果滿意、安全性高和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Clinical comparative study on Levobupivacaine composite of different doses of Sufentanil for postoperative epidural controlled analgesia

PU Pengfei1XIE Yubo2Sanda3Aichatou3
1.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;3.Department of Anesthesiology,Maradi Province Central Hospital,Maradi999056,Niger

Objective To explore and analyze the clinical effects of postoperative patient-controlled epidural analgesia,security and significance by Levobupivacaine composite of different doses of Sufentanil for hysterectomy.Methods 135 cases of patients who underwent hysterectomy and ASAⅠ-Ⅱwere divided into group A,B and C,each 45 cases.The three groups were used postoperative analgesia of the LCP mode.The patients of group A were given 0.2%Levobupivacaine mixed with Sufentanil 0.4 μg/mL;the patients of group B were given 0.2%Levobupivacaine mixed with Sufentanil 0.6 μg/mL;the patients of group C were given 0.2%Levobupivacaine mixed with Sufentanil 0.8 μg/mL.The MAP,HR,visual analog scale (VAS)score were observed and recorded,Ramsay score and postoperative adverse events and complications at the time of analgesia pump was turned on after 0,4,8,12 and 24 h.Results The three groups 24 h Sufentanil average amount were compared,and there were statistically significant(P＜0.05);8,12 and 24 h after administration of group B and group C patients with analgesic effect was better than group A(P＜0.05);group B and group C patients the sedative effect in 12 and 24 h after administration was significantly better than group A(P＜0.05);group A and group B compared to group C patients with adverse reactions including nausea,vomiting and itching increased significantly(P＜0.05);group B and group C appended patients with analgesics were significantly less than in group A(P＜0.05).Conclusion Abdominal hysterectomy postoperative patient-controlled epidural analgesia application of 0.2%Levobupivacaine combined with Sufentanil 0.6 μg/mL has the satisfaction of the analgesic effect,safe and less adverse reactions,etc.It is worthy of promotion.

Levobupivacaine;Sufentanil;Epidural;Controlled analgesia

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0072-03

浦鵬飛（1960-），男，吉林大安人，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：全麻機(jī)理及麻醉對(duì)大腦發(fā)育的影響研究、臨床麻醉與重癥醫(yī)學(xué)。

▲通訊作者

2012-04-05本文編輯：谷俊英）