老年慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后普米克令舒鼻霧化吸入的療效觀察

張名霞 張秋航 王振霖 嚴(yán) 波 齊 巖

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，北京 100053

老年慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后普米克令舒鼻霧化吸入的療效觀察

張名霞 張秋航▲王振霖 嚴(yán) 波 齊 巖

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，北京 100053

目的 探討老年慢性鼻-鼻竇炎患者功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）后應(yīng)用普米克令舒鼻霧化吸入的療效。 方法60例老年慢性鼻-鼻竇炎患者，均行FESS治療，隨機(jī)分為兩組，每組30例。治療組術(shù)后第2天應(yīng)用普米克令舒鼻霧化吸入治療，每日1次，每次2 mL，由空氣壓縮霧化吸入機(jī)（PARI，德國百瑞公司）從鼻腔噴入，連續(xù)3周；對照組采用雷諾考特噴鼻，每日2次，每次2噴，兩組其他的圍術(shù)期常規(guī)治療均相同。結(jié)果 根據(jù)視覺模擬量表（VAS）和Kennedy鼻內(nèi)鏡評分，治療組和對照組總有效率分別是96.7%和80.0%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。 結(jié)論普米克令舒配合PARI鼻霧化吸入機(jī)用于老年慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后，安全性高，明顯減輕黏膜的水腫，促進(jìn)術(shù)腔上皮化，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

普米克令舒；慢性鼻-鼻竇炎；老年患者；功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)

隨著我國老齡化社會的到來，老年慢性鼻-鼻竇炎患者日趨增多，據(jù)報道約17%的老年人（年齡≥60歲）患有慢性鼻竇炎、鼻息肉。近年來不斷完善的鼻內(nèi)鏡技術(shù)已為老年慢性鼻-鼻竇炎患者的手術(shù)治療提供了一個相對安全、有效的方法。由于慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生和發(fā)展是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果，鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是通過糾正鼻腔、鼻竇的解剖異常改善鼻腔、鼻竇的通氣和引流，創(chuàng)造使鼻竇黏膜炎癥轉(zhuǎn)歸的生理環(huán)境，加之老年人組織再生能力下降，術(shù)中還應(yīng)盡量保留正常或稍腫脹肥厚而非息肉樣變的黏膜，通過圍術(shù)期藥物治療減輕術(shù)腔炎癥水腫，促進(jìn)術(shù)腔上皮化，縮短術(shù)后恢復(fù)時間[1]。因此，對慢性鼻-鼻竇炎的治療，應(yīng)以綜合治療為主，而綜合治療中的重要一環(huán)是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[2]。本研究就老年慢性鼻-鼻竇炎患者功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后應(yīng)用普米克令舒鼻霧化吸入的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年8月期間我科收治的老年慢性鼻-鼻竇炎患者60例，其中，男32例，女28例；年齡60～82歲，平均71歲；病程2個月～30年。慢性鼻-鼻竇炎的診斷根據(jù) 《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[3]。有前期手術(shù)史者11例，高血壓病46例，慢性支氣管炎、肺氣腫17例，糖尿病35例，腔隙性腦梗死6例。術(shù)前均給予系統(tǒng)評估、內(nèi)科相應(yīng)藥物治療，病情平穩(wěn)，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，兩組有前期手術(shù)史者分別為6、5例。兩組患者均行雙側(cè)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS），術(shù)后雙側(cè)鼻腔行MEROCEL高膨脹海綿（美敦力公司）填塞。

治療組在術(shù)后第2天抽取鼻腔填塞物后，應(yīng)用普米克令舒（通用名：吸入用布地奈德混懸液），每日1次，每次2 mL（含布地奈德0.5 mg），由空氣壓縮霧化吸入機(jī)（PARI，德國百瑞公司）從鼻腔噴入，連續(xù)治療3周。

對照組采用雷諾考特 （通用名：布地奈德鼻噴霧劑）噴鼻，每日2次，每次2噴，連續(xù)治療3周。兩組患者除上述治療不同外，其他的圍術(shù)期常規(guī)治療均相同：全身抗生素靜脈給藥1周后，口服克拉霉素0.25 mg，qd，沐舒坦30 mg，tid，9%生理鹽水500 mL沖洗鼻腔，bid，鼻內(nèi)激素治療都選擇在鼻腔沖洗后進(jìn)行。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)與療效觀察

根據(jù)視覺模擬量表（VAS）和Kennedy鼻內(nèi)鏡評分，分別記錄術(shù)后第2天（治療前）與第21天（治療后）癥狀和體征的分值，并判定近期療效：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%?！?0%為顯效，＞20%～＜50%為有效，≤20%為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3周后，治療組與對照組的總有效率分別為80.0%和96.7%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后療效比較[n（%）]

3 討論

老年人慢性鼻-鼻竇炎病程相對較長，常并存多種慢性疾病，存在其他組織器官潛在的功能不全，術(shù)后修復(fù)愈合能力差，藥物反應(yīng)靈敏度低且易發(fā)生副作用，為此在老年患者圍術(shù)期應(yīng)采取合理有效的治療，加快術(shù)后鼻腔黏膜愈合和上皮化以及預(yù)防復(fù)發(fā)，盡可能減少并發(fā)癥。

FESS術(shù)后用糖皮質(zhì)激素類藥物來消除鼻黏膜水腫和急性炎癥反應(yīng)已得到鼻科醫(yī)師們的共識，它通過多渠道來抑制鼻息肉的發(fā)生和發(fā)展[4]。由于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有引起高血糖、骨質(zhì)疏松、抑制免疫系統(tǒng)的功能、繼發(fā)感染、特別是真菌感染、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等不良反應(yīng)，且老年患者常伴有多器官的疾病，故應(yīng)采用局部用藥。

普米克令舒以往在臨床防治哮喘、喉炎等呼吸道變態(tài)反應(yīng)疾病中得到廣泛的應(yīng)用，它是兼有局部高效和全身安全兩種特點的吸入型糖皮質(zhì)激素，具有高親脂性、適當(dāng)?shù)乃苄院蛯植渴荏w高親和力的特點；并且無鈉潴留現(xiàn)象，幾乎沒有抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸作用[5]，使用安全。普米克令舒雖然其主要成分和化學(xué)分子結(jié)構(gòu)與雷諾考特完全相同，均為布地奈德，但普米克令舒為混懸液劑型，配合PARI壓縮霧化吸入機(jī)使用后成為更易被人體吸收的霧化氣體狀，其血漿峰濃度在用藥后即刻出現(xiàn)[6]，起效快，而且彌散范圍廣，空氣壓縮霧化吸入機(jī)產(chǎn)生的振蕩脈沖氣流，可使氣霧進(jìn)入并沉積于一般霧化吸入難以到達(dá)的鼻竇竇腔內(nèi)，產(chǎn)生廣泛的消炎、消腫作用，而鼻噴霧劑可能只作用到下鼻甲或中鼻甲殘端黏膜表面，不能充分到達(dá)術(shù)腔已開放的竇口內(nèi)。另外由于普米克令舒可與呼吸道細(xì)胞內(nèi)長鏈脂肪酸結(jié)合形成無活性布地奈德的復(fù)合物，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離布地奈德數(shù)量下降時，布地奈德復(fù)合物通過脂解作用釋放游離布地奈德加以補(bǔ)充[7]，提高了黏膜的有效藥物濃度，延長了局部治療時間，作用更加持久。本研究中治療組總有效率為96.7%，療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。FESS術(shù)后鼻腔中常出現(xiàn)黏膜局部高度水腫反應(yīng)的黏膜即“囊泡”，該囊泡黏膜的上皮層及固有層內(nèi)以Neu和淋巴細(xì)胞滲出為主，其程度與鼻腔黏膜修復(fù)過程中上皮化的形成呈負(fù)相關(guān)。研究顯示，普米克令舒及雷諾考特治療后患者的Neu百分計數(shù)較治療前均有下降，普米克令舒組下降幅度明顯高于雷諾考特組，表明普米克令舒在抑制Neu的浸潤程度方面較雷諾考特的作用強(qiáng)[8]，而且對術(shù)后頑固性復(fù)發(fā)者安全有效。本研究中，治療組有前期手術(shù)史者6例，顯效3例，有效2例，無效1例；對照組中有前期手術(shù)史者5例，顯效0例，有效2例，無效3例。

老年人鼻腔黏膜相對較薄，易干燥，鼻噴激素后容易出現(xiàn)鼻干、鼻出血等不適。本研究中治療組發(fā)生此類現(xiàn)象的患者較對照組少，考慮可能因PARI壓縮霧化吸入機(jī)使藥物均勻分布于術(shù)腔，而雷諾考特鼻噴相對不均勻，使局部藥物濃度較高造成，但因未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，還需進(jìn)一步探討。

總之，老年慢性鼻-鼻竇炎患者FESS術(shù)后給予普米克令舒配合PARI鼻霧化吸入機(jī)治療，安全性高，明顯減輕黏膜的水腫，減少囊泡及息肉復(fù)發(fā)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及術(shù)腔上皮化。因PARI鼻霧化吸入治療需患者每日來醫(yī)院進(jìn)行，較為不便，故于術(shù)后2～4周術(shù)腔上皮炎癥水腫、肉芽和囊泡形成的高峰期采用此方法，之后繼續(xù)鼻噴激素治療，定期鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查更切實可行。

[1]王殿生，王振華，高國鑫.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉38例[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（13）：69-70.

[2]Alobid I，Benitez P，Pujols L，et al.Severe nasal polyposis and its impact on quality of life.The effect of a short course of oral steroids followed by long-term intranasal steroid treatment[J].Rhinology，2006，44：8-13.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008年，南昌）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：6-7.

[4]Cope D，Bova R.Steroids in Otolaryngology[J].Laryngoscope，2008，118：1556-1560.

[5]Leflein JG，Baker JW，Eigen H，et al.Safety features of budesonide inhalation suspension in the long-term treatment of asthma in young children[J].Adv Ther，2005，22：198-207.

[6]梁慧芬.中國藥品手冊[M].8版.香港：美迪醫(yī)訊亞太有限公司，2004：720-722.

[7]Heffer AL，Sliverman M，Woolock AJ，et al.Long-term safety of oncedaily budesonide in patients with early-onset mide persistent asthma：results of the inhaled steroid treatment as regular therapy in early asthma（START）study[J].Ann Allergy Asthma Lmmunol，2005，94（1）：48-54.

[8]江一鳴，姜敘誠，李吉平，等.鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后普米克令舒鼻霧化吸入對ENaC蛋白表達(dá)的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，30（1）：80-83.

Clinical observation on the therapeutic effect of nebulized Pulmicore Respules in elderly patients with chronic rhinosinusitis after functional endoscopic sinus surgery

ZHANG MingxiaZHANG Qiuhang▲WANG Zhenlin YAN BoQI Yan
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Xuanwu Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100053,China

Objective To explore the clinical efficiency of nebulized Pulmicore Respules after functional endoscopic sinus surgery(FESS)in elderly patients with chronic rhinosinusitis.Methods 60 elderly patients with chronic rhinosinusitis after FESS were randomly divided into 2 groups,the one was treatment group,and the other was control group,each group had 30 cases.The patients in treatment group were treated with aerosol inhalation of Pulmicort Repulse,once a day,persisting for 3 weeks.The patients in control group were treated with Rhinocort nasal spray.The therapeutic effects were objectively assessed accoding to visual analogue scale (VAS)and subjectively assessed accoding to the Lund-Kennedy endoscopic scale.Results The total effective rate was respectively 96.7%in Pulmicore Respules treatment group and 80.0%in Rhinocort treatment group,so the effective rate of treatment group was significantly higher than that of control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Pulmicore Respules is a fine granule mixed liquid,with PARI SINUS nasal spray,it can significantly relieve the postoperative acute inflammation and oedema in elderly patients with chronic rhinosinusitis,and promote reepithelization and shorten the time of treatment.

Pulmicore Respules;Chronic rhinosinusitis;Elderly patients;Functional endoscopic sinus surgery

R765.41

A

1673-7210（2012）08（b）-0064-02

國家自然科學(xué)基金資助項目（81170894）。

張名霞（1971-），女，北京人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科。

▲通訊作者

2012-03-19 本文編輯：張瑜杰）