鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

王振華

河南省平頂山市第二人民醫(yī)院急診科，河南平頂山 467000

鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

王振華

河南省平頂山市第二人民醫(yī)院急診科，河南平頂山 467000

目的 評(píng)估應(yīng)用鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。 方法 選擇2006年10月～2010年10月我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位住院患者80例的臨床資料，將所有患者隨機(jī)分為兩組，A組40例采用鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療；B組40例采用鎖骨鉤鋼板加錨釘重建喙鎖韌帶治療。比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分情況。 結(jié)果 兩組治療后的JOA評(píng)分，A組為（96.17±1.10）分，B 組為（88.35±2.14）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.495，P ＜ 0.05）。 80例患者全部進(jìn)行了隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均愈合良好。A組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間為4～8個(gè)月，平均為（5.3±1.1）個(gè)月。B組為6～9個(gè)月，平均為（7.4±1.6）個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.982，P＜0.05）。 結(jié)論 采用鎖骨鉤鋼板加張力帶或錨釘重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)肩部生理功能影響小，韌帶重建可靠，內(nèi)固定牢固，近期療效滿意。

肩脫位；肩鎖關(guān)節(jié)；闊筋膜；喙鎖韌帶；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由暴力引起[1]。輕癥的肩鎖關(guān)節(jié)脫采用非手術(shù)治療即可。對(duì)不穩(wěn)定型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位及移位明顯的鎖骨遠(yuǎn)端骨折需手術(shù)治療[2]。手術(shù)方法也較多，同時(shí)并發(fā)癥也比較多。本文筆者選擇2006年10月～2010年10月我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的住院患者80例，采用不同治療方法進(jìn)行臨床療效對(duì)比，現(xiàn)將材料總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于2006年10月～2010年10月我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的住院患者80例，其中，男54例，女26例；年齡 16～59 歲，平均（31.4±4.5）歲；脫位原因：車禍傷42例，摔傷30例，高處墜落傷8例。受傷致手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均5 d。將所有患者隨機(jī)分為兩組 （本組實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬知情并同意），A組40例采用鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療；B組40例采用鎖骨鉤鋼板加錨釘重建喙鎖韌帶。兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 ①手術(shù)操作步驟：均采用頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位肩部墊高5～10 cm，取鎖骨外端至喙突內(nèi)側(cè)的偏遠(yuǎn)段弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶、喙突，可見喙鎖韌帶完全斷裂。清除肩鎖關(guān)節(jié)間血腫，清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤，整復(fù)脫位，鋼板預(yù)彎塑形，將鋼板的鉤突緊貼肩關(guān)節(jié)下緣插入肩關(guān)節(jié)后方的肩峰下，螺釘固定鋼板和鎖骨。在喙鎖韌帶于鎖骨的附著點(diǎn)兩側(cè)鎖骨干上各鉆骨孔，用骨刀取出帶肱二頭肌短頭肌腱等部分喙突上移至鎖骨處，用鋼絲穿越骨孔固定于鎖骨上；如取出喙突較大，也可用螺釘固定，重建喙鎖韌帶；同時(shí)修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶，關(guān)閉切口。②中藥治療：早期活血祛瘀，行氣止痛，方用桃紅四物湯加減，處方：熟地15 g，當(dāng)歸、白芍、香附、桃仁、紅花、莪術(shù)各12 g，川芎、木通各10 g，肉桂、甘草各6 g。中煎取汁500 mL分3次溫服，每1劑，10劑為1個(gè)療程。中期和營(yíng)止痛，接骨續(xù)筋，方用接骨續(xù)筋湯，處方：黃芪 10 g，當(dāng)歸 15 g，生地 15 g，川斷 15 g，赤芍 10 g，地鱉蟲5 g，煅自然銅10 g，白芍10 g，骨碎補(bǔ) 15 g，落得打10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，黨參 15 g，制乳香 5 g，制沒藥 5 g，杜仲 10 g，枸杞10 g（水煎煮2次，合并煎液，濃縮至200 mL），每日2次，每次100 mL，2周為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。后期滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，方用六味地黃丸加減，處方：熟地12 g，淮山藥15g，芋肉 10 g，丹皮 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，肉桂（后下）3 g，螻蛄（研吞）5 g，蟋蟀（研吞）5 只。 制大黃 10 g，桃仁 10 g。 每日1劑，水煎2次取汁分早晚溫服，30 d為1個(gè)療程。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2 B組 患者體位、麻醉方法、切口、軟組織剝離等方法同上，暴露及磨出新鮮骨面，在喙突下方擰入兩枚骨錨釘，根據(jù)喙突位置復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在距離鎖骨肩峰端2.5～3.0 cm處（正好對(duì)著喙突上方）用2.5 mm鉆頭在鎖骨中心位置鉆1骨孔，將每枚骨錨釘?shù)囊皇幙椌€穿過骨孔，另外兩束置于鎖骨前面，助手按住鎖骨肩峰端，保持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，保持鎖骨與喙突之間的正常解剖關(guān)系后打結(jié)固定。再分別在鎖骨遠(yuǎn)段鉆2個(gè)骨孔，將骨錨釘上的另兩束線分別穿過骨孔，在鎖骨表面橋接打結(jié)固定。然后修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，必要時(shí)切除肩鎖關(guān)節(jié)盤狀軟骨，縫合斜方肌及三角肌。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患者以頸腕吊帶制動(dòng)患肢4周。術(shù)后即刻活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)，3個(gè)月之內(nèi)患肢不可舉重物，6～8周后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)及抗阻肌力鍛煉。6個(gè)月后開始從事接觸性運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)karlsson的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：肩不痛，肌力正常，肩關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，X線檢查骨折端解剖部位，肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙小于5 mm；良：肩微痛，肌力適中，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～180°，X線檢查骨折端解剖部位，肩鎖關(guān)節(jié)解剖部位或半脫位間隙5～10 mm；可：肩痛，可忍受，肌力一般，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍45°～90°，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)處于半脫位；差：患肩痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向均小于90°，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。JOA改善率計(jì)算公式為：術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%；改善率評(píng)定：JOA評(píng)分改善率75%以上為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為可；25%以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者采用鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶治療（見圖1、2，鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，照片中為手術(shù)中分離喙肩韌帶和術(shù)前、術(shù)后X片），40例中優(yōu)34例，良6例，無一例差。所有病例手術(shù)后就恢復(fù)正常活動(dòng)范圍和日常生活。術(shù)后即刻和1個(gè)月后的X線照片均顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意?；颊邿o疼痛癥狀，并在6周～3個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到損傷前的運(yùn)動(dòng)水平。無醫(yī)源性喙突、鎖骨骨折，醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。B組患者優(yōu)30例，良4例，差6例。兩組優(yōu)良率比較有差異 （χ2=3.271，P ＜ 0.05）。80例患者全部進(jìn)行了隨訪，時(shí)間為 6～24個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均愈合良好。A組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間為 4～8 個(gè)月，平均為（5.3±1.1）個(gè)月。B 組為 6～9 個(gè)月，平均為（7.4±1.6）個(gè)月，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.982，P ＜0.05）。兩組患者JOA評(píng)分見表2。

表2 兩組治療的JOA評(píng)分（±s，分）

表2 兩組治療的JOA評(píng)分（±s，分）

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后A組B組40 40 t值 P值59.84±5.41 57.92±6.30 0.372＞0.05 96.17±1.10 88.35±2.14 3.495＜0.05

3 討論

鎖骨鉤鋼板是在國(guó)內(nèi)應(yīng)用非常普遍的技術(shù)，但主要的問題是在術(shù)后8～12周在完全恢復(fù)肩部過頂運(yùn)動(dòng)之前要再次手術(shù)取出固定物。而長(zhǎng)期保留內(nèi)固定物則有應(yīng)力遮擋效益以及因肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)產(chǎn)生螺釘周圍的骨溶解，有導(dǎo)致鎖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。另外，對(duì)于在喙突體上鉆孔和穿過Tightrope操作時(shí)是否有損傷血管神經(jīng)的可能，筆者通過解剖學(xué)研究顯示血管神經(jīng)束距離喙突的最近距離為（29.3±5.6）mm，認(rèn)為只要操作細(xì)致，對(duì)喙突的手術(shù)操作是相對(duì)安全的[6]。筆者推薦應(yīng)用鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶。術(shù)中對(duì)急性損傷只要下壓鎖骨和向上推肘關(guān)節(jié)就可以很容易的獲得肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位[7]。復(fù)位后，辨別喙突的內(nèi)外側(cè)緣，自鎖骨的上面向喙突鉆孔，其方向要保證能夠穿過鎖骨和喙突4層皮質(zhì)。重要的是要使鉆頭的方向與喙突體的上表面垂直，以保證達(dá)到理想的固定效果。筆者推薦術(shù)中應(yīng)恢復(fù)正常的喙鎖間隙即可，而不用過度收緊，這樣可以允許鎖骨保持正常的旋轉(zhuǎn)[8]。修補(bǔ)錐形韌帶和斜方韌帶，修補(bǔ)肩鎖韌帶的上半部分，關(guān)閉斜方肌-三角肌筋膜。本研究中應(yīng)用鎖骨鉤鋼板加喙肩韌帶重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位40例中優(yōu)34例，良6例，無一例差。B組患者優(yōu)30例，良4例，可6例，兩組優(yōu)良率比較有差異，說明采用鎖骨鉤鋼板加張力帶或錨釘重建喙鎖韌帶聯(lián)合中藥治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)肩部生理功能影響小，近期療效滿意。

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Clavicular hook plate and coracoacromial ligament transferred to reconstruct coracoclavicular ligament combined with Chinese medicine in the treatment of acromioclavicular joint dislocation

WANG Zhenhua
Department of Emergency,the Second People's Hospital of Pingdingshan City,He'nan Province,Pingdingshan 467000,China

Objective To assessment the effect of clavicular hook plate and coracoacromial ligament transferred to reconstruct coracoclavicular ligament combined with Chinese medicine in the treatment of acromioclavicular joint dislocation.Methods 80 patients with acromioclavicular joint dislocation in our hospital from October 2006 to October 2010 were randomly divided into two groups,40 cases of patients in group A were treated with clavicular hook plate and coracoacromial ligament transferred to reconstruct coracoclavicular ligament combined with Chinese medicine,and 40 cases of patients in group B were treated with clavicular hook plate and anchor.Shoulder function recovery time and preoperative and postoperative JOA score of two groups were compared.Results The postoperative JOA score of group A and group B were(96.17±1.10),(88.35±2.14)respectively,the difference was significant(t=3.495,P ＜ 0.05);80 patients were followed up for 6-24 months;average 14 months,fracture healing was good.Shoulder function recovery time of group A was 4 to 8 months,an average of(5.3±1.1)months,that of group B was 6-9 months,an average of(7.4±1.6)months,difference was significant(t=2.982,P＜0.05).Conclusion Reconstruct coracoclavicular ligament with clavicular hook plate and tension band or anchor combined with Chinese medicine is easy and simple to handle,the influence on physiological function of shoulder is small,internal fixation and recent results were satisfactory.

Shoulder dislocation;Shoulder joint lock;Fascia lata;Coracoclavicular ligament;Collarbone hook steel plate

R684.7

A

1673-7210（2012）08（b）-0055-02

2012-03-01 本文編輯：郝明明）