亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應蛋白水平的影響

劉恩合 彭永光 洪 健

1.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院外三科，河北遷西 064300；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院外科，天津 300060

亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應蛋白水平的影響

劉恩合1彭永光1洪 健2

1.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院外三科，河北遷西 064300；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院外科，天津 300060

目的 探討亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、一氧化氮（NO）和C反應蛋白（CRP）水平的影響。 方法 將90例急性重型顱腦損傷患者隨機分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。兩組均給予常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合亞低溫輔助治療。觀察治療前后兩組患者的外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和 C 反應蛋白（C-reactive protein ，CRP）水平變化。結(jié)果 觀察組預后良好率和病死率分別為 46.67%（21/45）和 11.11%（5/45），明顯優(yōu)于對照組的 28.89%（13/45）和 24.44%（11/45）（P ＜0.05）。治療后第3、5天和復溫后（第7天）觀察組NSE、NO和CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。 結(jié)論 亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷的療效顯著，可有效降低NSE、NO和CRP的水平，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，降低病死率，改善預后。

亞低溫；急性重型顱腦損傷；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；一氧化氮；C反應蛋白

急性重型顱腦損傷發(fā)病急劇、病情多變、神經(jīng)功能損傷程度較重、并發(fā)癥多、短期病死率高、預后較差，其中，多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndmm，MODS）和全身炎癥反應綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是導致的繼發(fā)性損傷的重要危險因素之一，而且其嚴重程度與病死率呈正相關[1]。研究結(jié)果證實，亞低溫輔助治療重型顱腦損傷可有效降低腦組織耗氧量，改善微循環(huán)，減少毒性物質(zhì)釋放對腦組織的繼發(fā)性損害[2-3]。目前動物實驗證實，亞低溫可降低顱腦損傷動物模型的外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和 C 反應蛋白（C-reactive protein ，CRP）水平，但臨床報道較少。本研究對我院收治的急性重型顱腦損傷患者采用亞低溫輔助治療，并監(jiān)測治療前后NSE、NO和CRP水平的變化，旨在探討亞低溫輔助治療對顱腦損傷患者血NSE、NO和CRP水平及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年9月我院神經(jīng)外科收治的急性重型顱腦損傷（GCS評分≤8分）患者90例，均于受傷后6 h內(nèi)入院且經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。對照組男29例，女16例；齡 40～85歲， 平均 （57.39±10.72） 歲；GCS評分為（4.46±1.47）分。 觀察組男 30例，女 15例；年齡 41～83 歲，平均（58.13±11.24）歲；GCS 評分為（4.71±1.34）分。 所有患者均無腦外多發(fā)傷和（或）胸、腹等器官的嚴重損傷，受傷前無嚴重心、肝、腎及肺功能障礙，無血液系統(tǒng)疾病及感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者和家屬均知情同意。兩組患者的性別、年齡、GCS評分等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、呼吸，定時測體溫，監(jiān)測中心靜脈壓，并行降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)、抑酸劑保護胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡及預防并發(fā)癥等常規(guī)支持療法3～4周。觀察組在此基礎上采用亞低溫輔助治療，采用冰床（GL 296800型醫(yī)用降溫床）降溫，肛溫控制在33～35℃；同時采用冬眠合劑（氯丙嗪25 mg，異丙嗪25 mg，度冷丁 50 mg）肌內(nèi)注射，8 h/次，用量根據(jù)體溫、心率、血壓、肌張力等調(diào)節(jié)，連續(xù)治療3～5 d，然后復溫。

1.2.2 外周血NSE、NO和CRP水平檢測 兩組患者于入院第1（治療前）、3、5天和復溫后（第7天）在清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血，檢測NSE、NO和CRP水平。①NSE采用電化學發(fā)光法檢測（儀器為ELCSYS 2010分析機，試劑由美國羅氏公司提供）；②NO采用分光光度法檢測（試劑盒由中國軍事醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所提供）；③CRP采用速率放射比濁法測定（儀器和試劑均由Beckman公司提供）。

1.3 預后評價標準

采用 GOS（Glasgow outcome scale）預后評分標準[4]。 ①良好：神志清醒且語言和肢體功能恢復正常；②中殘：神志清醒且生活能夠自理；③重殘：神志清醒但需要他人照顧；④植物生存：呈去皮質(zhì)或去腦強直的長期昏迷狀態(tài)；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預后情況比較

除死亡病例外，兩組均隨訪3個月，觀察組良好率為46.67%（21/45），明顯高于對照組的 28.89%（13/45），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組中2例死于腦干功能衰竭，3例死于MODS，病死率為11.11%（5/45），對照組3例死于腦干功能衰竭，8例死于MODS，病死率為24.44%（11/45），兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預后情況比較（%）

2.2 兩組患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應蛋白水平比較

治療后第3、5天和復溫后（第7天）觀察組NSE、NO和CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應蛋白水平比較（±s）

注：與對照組同時間比較，*P＜0.05；與組內(nèi)第1天比較，#P＜0.05

g/L） CRP（ng/L）對照組（n=45）第1天第3天第5天復溫后（第7天）49.83±15.42 46.14±14.76 43.86±14.31 42.04±12.45 7.34 4.24*#3.14*#2.82*#35.76±7.81 36.14±8.24 31.13±6.25 30.21±5.32 78.62±17.32 80.46±18.31*54.28±11.26*#41.57±7.39*#77.86±18.57 123.54±23.27 125.19±21.13 126.38±20.52

3 討論

研究認為，重型顱腦損傷后腦組織的繼發(fā)性損傷是影響病死率和預后的重要危險因素之一[5-6]。急性腦損傷后61.0%的患者發(fā)生SIRS，SIRS使機體處于高代謝狀態(tài)，并因過度的炎癥反應進而導致腦組織繼發(fā)性損傷和MODS等并發(fā)癥，增加病死率[7]。因此，早期降低損傷腦組織的氧代謝、改善微循環(huán)、減輕炎癥反應、減輕腦水腫等繼發(fā)性損害對改善預后具有十分重要的臨床意義。

亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的研究最早開始于20世紀50年代，有大量動物實驗和臨床研究證實了亞低溫輔助治療的作用。亞低溫具有降低損傷腦組織的氧代謝率、減輕腦組織水腫、保護血腦屏障的作用，而且可抑制氧自由基和內(nèi)源性毒素產(chǎn)生，進而減少了神經(jīng)細胞的破壞，使神經(jīng)細胞的功能得到有效保護[8-9]。但有研究認為，亞低溫治療顱腦損傷無臨床價值，為了證實亞低溫對顱腦損傷的治療作用，國內(nèi)肖國民等[10]檢測顱腦損傷大鼠模型的NSE水平，并與病理形態(tài)學結(jié)合，認為早期應用亞低溫輔助治療顱腦損傷可抑制NSE釋放。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者早期應用亞低溫輔助治療后，第3、5天和復溫后外周血NSE水平逐漸下降，明顯低于對照組（P＜0.05），提示亞低溫對損傷的腦組織具有保護作用。

NO是在一氧化氮合酶（NOS）的催化作用下合成的血管調(diào)節(jié)物質(zhì)之一，是一種內(nèi)皮細胞松弛因子，低水平的NO可擴張腦血管，增加血流量，改善微循環(huán)，但重型急性顱腦損傷時常常產(chǎn)生過量的NO，以自由基的形式對神經(jīng)細胞產(chǎn)生毒性作用，導致微血管產(chǎn)生炎癥反應[11]。

CRP是一種非特異性蛋白，在健康人血中僅微量存在，而當機體在損傷、感染等狀態(tài)下，細胞因子可刺激肝細胞合成大量CRP參與炎癥反應，激活巨噬細胞及補體系統(tǒng)[12]。急性顱腦損傷后血中IL-1β和IL-6促炎細胞因子水平明顯增高，在其介導下導致血清CRP水平明顯升高，因此，CRP也是機體炎癥反應中的一種非常重要的抗炎因子，具有促進毒性物質(zhì)清除、炎癥消退和組織修復的功能[13]。

本研究中觀察組患者采用亞低溫輔助治療后第3、5天和復溫后NO和CRP的水平明顯減低，而對照組持續(xù)升高，兩組各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組中2例死于腦干功能衰竭，3例死于MODS，病死率為11.11%（5/45），明顯低于對照組的 24.44%（11/45），兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而且隨訪3個月后，觀察組的良好率達46.67%（21/45）明顯高于對照組的28.89%（13/45）。

綜上所述，應用亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷，可顯著降低外周血中NSE、NO和CRP水平，減低氧代謝率，改善微循環(huán)，減輕腦水腫和炎癥反應及神經(jīng)細胞毒性，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，降低病死率，改善預后。

[1]周金橋，劉秋紅，孫劍瑞.顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍時血清表皮生長因子濃度和超氧化物岐化酶活力的變化及臨床意義[J].中國臨床醫(yī)學，2010，17（1）：72-74.

[2]童天朗，劉鳴，劉申，等.老年人顱腦損傷預后的相關影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（9）：805-807.

[3]張瑛，姜虹.黃芪聯(lián)合亞低溫對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護作用[J].中國醫(yī)藥導刊，2009，11（7）：1183-1186.

[4]趙繼宗.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：181.

[5]Shankaran S，Laptook AR，Ehrenkranz RA，et al.Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy[J].N Engl J Med，2005，35（3）：1574-1584.

[6]王軍.亞低溫治療在重型顱腦損傷中的應用分析[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（14）：63.

[7]Beeton CA，Chatfield D，Brooks RA，et al.Circulating levels of interleukin in-6 and its soluble receptor in patients with head injury and fracture[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86（6）：912-917.

[8]宋宇，趙洪洋.亞低溫對繼發(fā)性腦損傷保護作用的研究進展[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（10）：954-956.

[9]劉艷.重型顱腦損傷治療中應用亞低溫的療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2009，7（10）：45.

[10]肖國民，王衛(wèi)民，姜啟周，等.亞低溫對大鼠腦損傷后神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（9）：536-538.

[11]李莉萍.急性腦損傷患者一氧化氮與同型半胱氨酸的含量變化研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2008，37（8）：762-763.

[12]林吉進，林潔英，房小祎.小兒肺炎伴全身炎癥反應綜合征C反應蛋白及血糖變化的研究[J].中國婦幼保健，2005，20（13）：1628-1629.

[13]劉海波，尹永杰.亞低溫技術在急性重癥腦損傷治療中的作用[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2011，6（12）：1052-1053.

The influence of mild hypothermia auxiliary treatment on blood neurons specific enolase,nitric oxide and C-reactive protein in patient with acute severe brain injury

LIU Enhe1PENG Yongguang1HONG Jian2
1.The Third Department of Surgery,People's Hospital of Qianxi County in Tangshan City,Hebei Province,Qianxi 064300,China;2.Department of Surgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China

Objective To study the influence of mild hypothermia auxiliary treatment on blood neurons specific enolase(NSE),nitric oxide(NO)and C-reactive protein(CRP)in patient with acute severe brain injury.Methods 90 cases of patients with acute severe brain injury were randomly divided into the control group(n=45)and the observation group(n=45).The two groups were all given conventional therapy,the observation group were combined with mild hypothermia auxiliary treatment.The change of blood NSE,NO and CRP before and after treatment in the two group were observed.Results The recovery rate and mortality in the observation group were 46.67%(21/45)and 11.11%(5/45)respectively,which were much better than 28.89%(13/45)and 24.44%(11/45)in the control group(P＜0.05).NSE,NO and CRP levels of the observation group were significantly lower than those of the control group at 3,5 days and rewarming after treatment(P＜0.05).Conclusion The effect of mild hypothermia auxiliary treatment on patient with acute severe brain injury is distinct,which can effectively reduce NSE,NO and CRP levels,reduce the secondary injury of brain and mortality,improve the prognosis.

Mild hypothermia;Acute severe brain injury;Neurons specific enolase;Nitric oxide;C-reactive protein

R651.15

A

1673-7210（2012）08（b）-0026-03

河北省唐山市科技計劃項目（項目名稱：壓低溫輔助治療急性腦損傷后炎癥反應綜合征的效果觀察的研究；項目編號：111302061b）。

劉恩合（1975.9-），男，河北遷西人；研究方向：神經(jīng)外科。

2012-04-25 本文編輯：程 銘）