甲氨蝶呤用于腹腔鏡保守性手術(shù)治療異位妊娠42例

陳宇芳

(浙江省慈溪市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315300)

近年來(lái)，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為早期妊娠孕婦死亡的主要原因。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡用于異位妊娠的診治越來(lái)越受到青睞。但對(duì)于要求保留生育功能而行保守性手術(shù)患者，如何預(yù)防持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)，也成為治療上的棘手問(wèn)題[1]。筆者于2005年7月至2009年6月在腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)預(yù)防PEP，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月至2009年6月我院婦產(chǎn)科收治的輸卵管異位妊娠患者84例，均根據(jù)血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和陰道B超確診為未破裂異位妊娠;全部患者生命體征平穩(wěn)，B超證實(shí)宮腔內(nèi)無(wú)胚芽，附件包塊未破裂，無(wú)原始胎心搏動(dòng)，盆腔積液小于20 mm，無(wú)明顯內(nèi)出血;肝、腎功能正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于4×109/L。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各42例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)以及血β-HCG水平比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同一般開(kāi)腹手術(shù)，留置導(dǎo)尿管，所有患者施行靜脈復(fù)合麻醉，取頭低臀高約15°的Trendelenburg體位，使用Wolf 30°腹腔鏡，腹內(nèi)壓設(shè)定為12 mm Hg，介質(zhì)為CO2。臍上緣為第1穿刺點(diǎn)，置入10 mm Trocar管快速注入氣體，下腹部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平穿刺，置入5 mm Trocar管。對(duì)照組采用輸卵管線(xiàn)型切開(kāi)取胚術(shù)，于輸卵管妊娠部位中央最薄弱區(qū)域縱行電凝至2～3 cm切開(kāi)，應(yīng)用抓鉗或吸引器清除孕囊內(nèi)容物和血塊，電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點(diǎn)，保留輸卵管窗口，不作縫合。觀察組在上述胚囊清除后將甲氨蝶呤20 mg用2 mL生理鹽水溶解后注射于胚囊著床處。兩組患者術(shù)后每3 d復(fù)查血β-HCG值直至正常，并密切觀察腹痛、陰道流血、血壓和脈搏變化。術(shù)后3個(gè)月行輸卵管造影術(shù)，觀察輸卵管通暢情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療效果比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

輸卵管妊娠以往多采用輸卵管切除術(shù)，但術(shù)后卻無(wú)法滿(mǎn)足未生育或僅剩一側(cè)輸卵管且希望術(shù)后自然受孕婦女的生育要求。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與推廣應(yīng)用，其安全、微創(chuàng)和有效的特點(diǎn)為輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療提供了新的方法。目前，該手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于有生育要求的輸卵管妊娠患者，但該手術(shù)也伴隨著發(fā)生PEP的危險(xiǎn)。一般認(rèn)為在保守性手術(shù)后每3 d測(cè)定1次β-HCG水平，若升高或間隔3 dβ-HCG下降小于20%，即可診斷為PEP，需用藥物治療或再次手術(shù)治療。

腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)有生育要求的女性，腹腔鏡下保守性手術(shù)更是保留生育能力的最佳手術(shù)方法。腹腔鏡治療異位妊娠避免了器官在空氣中暴露以及異物對(duì)組織的損傷，不影響卵巢功能，同時(shí)由于輸卵管具有強(qiáng)大的再生能力，輸卵管局部電凝后可再生復(fù)通，甚至留在原位的輸卵管碎片也能再生，變成有功能的輸卵管，同時(shí)減少了輸卵管周?chē)恼尺B發(fā)生，更有效地保證輸卵管的通暢，達(dá)到了保守性手術(shù)的目的[2]。

但經(jīng)腹腔鏡行輸卵管手術(shù)，如果輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)，可造成PEP，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)輸卵管破裂或其他部位破裂。但如果過(guò)多破壞輸卵管組織可影響再次受孕[3-4]。PEP臨床表現(xiàn)為血β-HCG下降緩慢或再次升高。減少PEP的關(guān)鍵在于預(yù)防。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA，RNA、蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂[5]。甲氨蝶呤治療PEP的主要作用表現(xiàn)在抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞形成，導(dǎo)致胚胎死亡。

Seifer等[6]報(bào)道，腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)后PEP發(fā)生率為8.3%。Gracia等[7]在腹腔鏡保守手術(shù)后預(yù)防性肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，認(rèn)為對(duì)降低術(shù)后PEP有明顯作用。但全身應(yīng)用甲氨蝶呤的有效劑量至少每次50 mg，副作用如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等較明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤，可大大降低PEP的發(fā)生率，且術(shù)中單次給藥較術(shù)后全身用藥劑量較小，對(duì)人體的不良反應(yīng)也較小;同時(shí)觀察組患者術(shù)后血β-HCG值降至正常值明顯較對(duì)照組明顯縮短，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤綜合了腹腔鏡手術(shù)與藥物治療的優(yōu)勢(shì)，甲氨蝶呤可以抑制或殺死殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞，能有效防止PEP的發(fā)生。這與張麗武等[3]和龍濱等[8]報(bào)道的基本相似。

筆者的體會(huì)是:預(yù)防PEP的關(guān)鍵是徹底清理妊娠物，術(shù)中妊娠物未取出前先不要沖洗，以免將絨毛組織沖入腹腔，妊娠物的取出要在直視下操作，對(duì)于較膨大的輸卵管或妊娠物，將標(biāo)本袋裝后取出。在胚囊著床處甲氨蝶呤應(yīng)盡量注入局部病灶呈膨脹為止。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血β-HCG水平，如術(shù)后血β-HCG水平上升或每3 d下降小于20%，則可診斷為PEP。一旦疑有PEP發(fā)生可預(yù)先以藥物治療(甲氨蝶呤或甲氨蝶呤+米非司酮)，同時(shí)觀察腹痛、腹腔內(nèi)出血情況，必要時(shí)手術(shù)治療。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后未發(fā)生PEP，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生PEP6例，均予以甲氨蝶呤20 mg肌內(nèi)注射每天1次，共5 d，于20～35 d后血β-HCG恢復(fù)，未行手術(shù)治療。

總之，輸卵管異位妊娠腹腔鏡下行保守性手術(shù)對(duì)保留生育功能具有一定作用，尤其適用于有生育要求的患者，在保守性手術(shù)的同時(shí)，絨毛種植部位注射甲氨蝶呤可降低PEP發(fā)生率。

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