基層醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析

饒智燕 李 慶 鄢 瑾 雷招寶

（豐城市人民醫(yī)院藥劑科，江西豐城331100）

基層醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析

饒智燕 李 慶 鄢 瑾 雷招寶

（豐城市人民醫(yī)院藥劑科，江西豐城331100）

目的：分析我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：隨機(jī)抽取2011年11月份Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷100份，對(duì)病歷中使用抗菌藥物的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果：我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率高達(dá)93%；使用頻率最高的前3位為克林霉素、頭孢唑林鈉、美洛西林鈉；85%術(shù)前用藥時(shí)間比較合理；二聯(lián)及以上的聯(lián)合用藥比率高達(dá)55.9%；術(shù)后使用時(shí)間＞48 h的比率過高（88.8%）。結(jié)論：我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用存在較多問題，醫(yī)院管理者應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防性使用的管理。

Ⅰ類切口；抗菌藥物；預(yù)防性用藥

抗菌藥物是我院應(yīng)用最廣的藥物之一，使用金額一直占藥品總金額的25%~30%。國(guó)內(nèi)目前抗菌藥物的濫用情況依然非常嚴(yán)重，給患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和耐藥菌的發(fā)生與發(fā)展帶來了前所未有的壓力。有關(guān)抗菌藥物的合理使用，國(guó)家從不同層面出臺(tái)了不少技術(shù)上的和行政上的強(qiáng)制性規(guī)定[1-2]，收到了一定的效果，但形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。外科Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物仍然存在不少問題[3-4]。通過2011年衛(wèi)生部的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”[5]，城市大醫(yī)院抗菌藥物的合理使用問題有較大改觀[6]，但基層醫(yī)院的情況仍然不容樂觀。為考察我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的情況，本研究隨機(jī)抽取外科系統(tǒng)100份住院病歷，對(duì)抗菌藥物的預(yù)防性使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取2011年11月我院外科系統(tǒng)骨一科、骨二科、普外一科和普外二科等4個(gè)科室出院歸檔的Ⅰ類切口手術(shù)病歷各25份，共100例，其中男性60例，女性40例，年齡10月~88歲。

1.2 分析方法

仔細(xì)查閱所選取的病歷，手工統(tǒng)計(jì)以下內(nèi)容：①患者一般情況：科別、病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷、出入院時(shí)間以及藥物過敏史等情況。②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口等級(jí)等。③用藥情況：抗菌藥物名稱、劑型、用量、用法、開始用藥時(shí)間和停止用藥時(shí)間等。④輔助檢查：術(shù)前及術(shù)后患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比等。

1.3 不合理使用抗菌藥物判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”[1]和“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”[2]，設(shè)定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理的4個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前＞2 h的用藥；②術(shù)后持續(xù)使用抗菌藥物＞48 h；③二聯(lián)及以上的聯(lián)合用藥；④所選品種不符合規(guī)定者。

2 結(jié)果

100份歸檔病歷中，術(shù)前抗菌藥物預(yù)防性使用率93%，術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，術(shù)后均未發(fā)生切口感染。Ⅰ類切口手術(shù)分類情況見表1。

表1 100例Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況

2.1 抗菌藥物預(yù)防性使用情況

使用的抗菌藥物涉及7大類22種。其中，使用1種抗菌藥物的患者48例，二聯(lián)用藥40例，三聯(lián)用藥9例，四聯(lián)用藥2例?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用與具體使用品種的頻次等情況，詳見表1。

2.2 預(yù)防性抗菌藥物用藥時(shí)間分布

100例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物中給藥時(shí)間段（≥2 h）不合理者8例（8%），基本合理者92例（92%）。手術(shù)后持續(xù)給藥的79例患者中，基本合理者僅8例（10.1%），不合理者71例（88.8%），詳見表2。

表2 預(yù)防用抗菌藥物使用時(shí)間分布

2.3 預(yù)防用抗菌藥物品種

100例患者預(yù)防性使用抗菌藥物涉及7大類，22種，并且均是注射劑，使用頻次165例次，詳見表3。

表3 抗菌藥物預(yù)防性使用頻次統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率過高

抗菌藥物在外科手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防手術(shù)部位感染具有積極意義，特別是在污染手術(shù)和大型手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值獲得一致公認(rèn)[7-10]。一般認(rèn)為Ⅰ類切口手術(shù)原則上無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物，因?yàn)榭咕幬锏氖褂貌⒉荒苊黠@降低術(shù)后感染與并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。Ⅰ類手術(shù)切口一般認(rèn)為屬于人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎性反應(yīng)，無(wú)損傷，也不涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等人體與外界相通的器官，通常無(wú)需預(yù)防用抗菌藥物；僅在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（≥3 h）、手術(shù)創(chuàng)面大時(shí)才考慮使用。如果患者為高齡、糖尿病、免疫力低下以及有植入性器械等情況或由于其他原因造成潛在感染時(shí)可考慮使用抗菌藥物[1]。據(jù)使用國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)控評(píng)分系統(tǒng)（NNIS）進(jìn)行的研究表明，Ⅰ和Ⅱ類切口評(píng)分為0，無(wú)需使用抗菌藥物預(yù)防感染[9]。調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用率為93%，而此100例患者術(shù)前、術(shù)后均無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，術(shù)后也未出現(xiàn)切口感染。本研究結(jié)果與王家玲等[3]和田靜等[4]的報(bào)告相似。

3.2 預(yù)防用藥時(shí)間掌握較好

Classen DC等[10]在一個(gè)大型社區(qū)醫(yī)院2 847例“清潔”和“清潔-污染”手術(shù)患者中的研究表明，369例手術(shù)早期（手術(shù)切口前2~24 h）使用抗菌藥物的患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為3.8%；1 708例在手術(shù)切口前（切口前的2 h）使用抗菌藥物的患者切口感染發(fā)生率為0.6%；282例在圍手術(shù)期（切口后3 h內(nèi)）使用抗菌藥物的患者切口感染發(fā)生率為1.4%（P=0.12，與術(shù)前的0.6%發(fā)生率比較）；術(shù)后（切口后3~24 h內(nèi)）488例感染發(fā)生率3.3%，說明術(shù)前2 h內(nèi)與術(shù)前2~24 h用藥感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)規(guī)范[1]認(rèn)為為使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中能達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的血藥濃度，預(yù)防用藥最佳時(shí)間是術(shù)前0.5~2 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)靜脈給藥，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 h）或手術(shù)時(shí)間超過該藥的2 t1/2及術(shù)中失血過多（＞1 500m L）時(shí)可在術(shù)中追加1劑抗菌藥物。在整個(gè)手術(shù)期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)2 h以前給藥占8%，85%的病例給藥時(shí)機(jī)掌握較好，還有7例未使用抗菌藥物，說明部分醫(yī)生已接受Ⅰ類切口手術(shù)無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的觀點(diǎn)。

3.3 用藥品種的選擇存在問題

圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者主要感染病原菌應(yīng)是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）。因此，在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇針對(duì)葡萄球菌且在骨關(guān)節(jié)中濃度高的藥物，如頭孢唑林鈉或頭孢拉定等第一代頭孢菌素，或頭孢呋辛鈉等第二代頭孢菌素，或林可霉素類。但100例中僅12例選用了第一或第二代頭孢菌素和克林霉素，27例使用了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與第三代頭孢菌素的復(fù)方制劑和氟喹諾酮類，1例則選用了氨基糖苷類的依替米星。乳腺和甲狀腺手術(shù)中可能感染的病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，也應(yīng)首選第一或第二代頭孢菌素或青霉素類較為合理。而21例次使用了頭孢噻肟鈉、頭孢他啶和頭孢哌酮鈉等第三代頭孢菌素。第三代或第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與第一和第二代頭孢菌素及青霉素類相比并不具有優(yōu)勢(shì)，作為無(wú)感染指征的圍手術(shù)期預(yù)防用藥是不合理的。

3.4 聯(lián)合用藥比率高

93例使用抗菌藥物中有52例采用了聯(lián)合用藥，其中二聯(lián)用藥40例，三聯(lián)用藥9例，四聯(lián)用藥2例，不合理聯(lián)合用藥的比率高達(dá)55.9%。

3.5 術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]規(guī)定，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。但本研究術(shù)后未再使用抗菌藥物者21例，持續(xù)用藥的79例中，持續(xù)用藥時(shí)間基本合理（≤48 h）的僅占10.1%，88.8%的患者用藥時(shí)間過長(zhǎng)，最長(zhǎng)的1例持續(xù)用藥15 d。有研究表明，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后多日給藥，手術(shù)感染率不但不會(huì)降低，反而有所增加[10]。因此，術(shù)后過長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物并無(wú)必要。過度用藥會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，常常更加難以控制。

4 結(jié)語(yǔ)

我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展較晚，本研究通過隨機(jī)抽查100例外科住院患者Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的歸檔病歷進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)我院在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面存在的問題，以便為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供參考。為貫徹全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，針對(duì)我院在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物中存在使用率過高、選用藥物不當(dāng)、聯(lián)合用藥率過高以及術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)的突出問題，我院采取綜合治理措施，健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2004-08-19.

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào).2009-03-23.

[3]王家玲，薛新建，曹玉.圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查評(píng)估分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：16-18.

[4]田靜，李興德，劉慶.2010年7-11月我院外科手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（10）：9-13.

[5]衛(wèi)生部召開全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)推進(jìn)工作會(huì)議[J].中國(guó)藥房，2011，22（44）：4207.

[6]郭澄，張劍萍，華雪蔚，等.從處方分析探討“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的必要性[J].中國(guó)藥房，2012，23（2）：97-101.

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The Investigation of Prophylactic Use of Antibacterial Agents in Type I Incision Operations of Inpatients in Primary Hospital

Rao Zhiyan，Li Qing，Yan Jin，Lei Zhaobao(Pharmacy Department of the People’s Hospital of Fengcheng City，Jiangxi Fengcheng 331100，China)

Objective:To analyze the prophylactic use of antibacterial agents in typeⅠincision operations so as to provide a reference for clinical rational drug use.Methods:In order to investigate and statistically analyze the application of antibacterials，100 medical records of typeⅠincision operations in Nov.of 2011 were collected random ly.Results:The application rate of antibacterial agents for prophylactic purpose in typeⅠincision operations was up to 93%，of which clindamycin，cefazolin sodium and mezlocillin sodium were used themost frequently.About 85%of preoperative medication timewas reasonable.The ratio of combined use of two andmore than two antibacterialswas as high as 55.9%. The medication time of 48 hours or longer after operation was 88.8%.Conclusion:There were problems in the prophylactic use of antibacterials in the typeⅠincision operations in our hospital.Themanagement for the prophylactic use of antibacterial agents in the type I incision operations should be further strengthened.

TypeⅠIncision Operation；Antibacterial Agents；Prophylactic Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.08.001

2012-03-06）

饒智燕，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。

雷招寶，男，主任藥師。研究方向：科研管理與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。通訊作者E-mail：fcslzb@163.com