APACHEⅡ、MODS、SOFA和LODS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的比較

駱曉攀 方俊標(biāo) 陳 龍 王海宏 吳水晶 謝郭豪 陳寶莉 方向明

重癥急性胰腺炎是膿毒癥的主要原因之一，雖然發(fā)生率不高，但起病急驟，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，治療復(fù)雜，病死率高達(dá)20% ～30%。因此早期預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的預(yù)后有助于臨床工作者盡早判斷病情并采取積極準(zhǔn)確的治療方案，改善患者病情，從而降低病死率。然而，重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)差異很大，臨床變化快，給預(yù)后評(píng)估帶來(lái)了復(fù)雜性和困難性。這就要求有一種能統(tǒng)一、快速、準(zhǔn)確并且可以重復(fù)的評(píng)估因子或者評(píng)估系統(tǒng)來(lái)對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

本研究是通過(guò)分析重癥急性胰腺炎病人的APACHEⅡ、MODS、SOFA和LODS評(píng)分，分別繪制各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)，通過(guò)比較分析各曲線(xiàn)下面積(AUC)來(lái)判定各評(píng)分系統(tǒng)的對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估能力以指導(dǎo)臨床工作。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:將2005年12月～2009年11月期間入住浙江省人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU診斷為重癥急性胰腺炎的患者納入此項(xiàng)研究。急性胰腺炎(AP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》［1］。重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3分;APACHEⅡ評(píng)分≥8分;CT分級(jí)為D、E級(jí)。此研究排除年齡小于18歲，入院時(shí)間不足24h者。在研究期間重復(fù)入住ICU者只選擇第1次入院資料進(jìn)行評(píng)分。按照預(yù)后情況把研究對(duì)象分為死亡組和存活組。

2.方法:(1)一般資料收集:符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共91例，男性52例，女性39例，平均年齡57.16±1.69歲，男女性別比1.33∶1。同時(shí)記錄入院時(shí)間、入住ICU時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、出院情況等可能影響患者預(yù)后的因素。(2)APACHEⅡ評(píng)分:記錄患者入住ICU當(dāng)日的體溫、血壓、心率、呼吸、PaO2、動(dòng)脈血pH值、血鈉、血鉀、血肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分、原有慢性疾病、入監(jiān)護(hù)室主要原因等指標(biāo)。所有生理指標(biāo)均取入住ICU后24h內(nèi)的最差值。如果有缺失，則取入住ICU前24h的最差值，如果仍缺失，則取正常值。根據(jù)APACHEⅡ詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算相應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加后并算出院內(nèi)預(yù)期病死率。預(yù)期病死率的計(jì)算公式:Ln(R/1－R)= －3.517+(APACHEⅡ×0.146)+D+S×0.603(其中R為病人的預(yù)期住院病死率、D為疾病分類(lèi)的加權(quán)分?jǐn)?shù)、S為1則曾接受急診手術(shù)，0為否)。(3)MODS、SOFA和LODS評(píng)分:記錄重癥胰腺炎患者入住ICU當(dāng)日患者的血壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率、24h尿量、PaO2、吸入氧濃度 (FiO2)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血時(shí)間(PT)、Glasgow昏迷評(píng)分、及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量等。為了增加各評(píng)分系統(tǒng)的可比性，所有指標(biāo)均取當(dāng)日最差值，如遇缺失值，取前后2天平均值，如仍缺失，則認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。(4)最高值評(píng)分:同時(shí)本研究還記錄入住ICU期間3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的最高值，最高值是取患者入住ICU后病情惡化當(dāng)天24h內(nèi)的最差值，如若病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則最高值與初始值一致。病情惡化是指患者在原有重癥胰腺炎表現(xiàn)基礎(chǔ)上臟器功能不全加重或者出現(xiàn)新的器官功能不全。(5)預(yù)期病死率計(jì)算:根據(jù)各自評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算相應(yīng)的初始和最高M(jìn)ODS、SOFA和LODS值，并且根據(jù)各自評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算預(yù)期病死率。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:利用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)率的比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)用以檢驗(yàn)各評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)預(yù)后及病死率方面的作用。再通過(guò)t檢驗(yàn)分析各AUC是否有顯著性差異。

結(jié) 果

1.一般結(jié)果:91例SAP患者中平均年齡57.16±1.69歲，其中生存組57.33±15.49歲，死亡組56.98±17.02歲，兩組年齡間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?？傮w病死率是53.8%。91例重癥胰腺炎中男性52例，占全部患者的57.1%，其中生存25例，占全部生存組59.5%，其中死亡27例，占全部死亡組55.1%，男性病人預(yù)后間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。總體平均住院時(shí)間［中位數(shù)(最小值 ～最大值)］為22(1～162)天，生存組為16(1～68)天，死亡組為32(4～162)天。平均ICU時(shí)間［中位數(shù)(最小值～最大值)］為8(1～80)天，其中生存組為11(1～68)天，死亡組為7(1～80)天(表1)。APACHEⅡ在存活組和死亡組間的分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。初始和最高M(jìn)ODS、SOFA和LODS評(píng)分在存活組和死亡組都有顯著性差異(P＜0.01)(表1)。

2.ROC曲線(xiàn)評(píng)估各系統(tǒng)分辨力:(1)各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡的 ROC分析數(shù)據(jù):APACHE的 AUC為0.758±0.052(95%CI:0.657～0.860)，初始 MODS、SOFA、LODS的AUC分別為0.785±0.049(95%CI:0.688～0.882)、0.850±0.040(95%CI:0.771～0.929)、0.886±0.036(95%CI:0.815～0.957);而最高M(jìn)ODS、SOFA、LODS的AUC分別為0.891±0.037(95%CI:0.818～0.964)、0.939±0.028(95%CI:0.884～0.994)、0.943±0.025(95%CI:0.894～0.991)，且均高于0.80，有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。各評(píng)分系統(tǒng)最大Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比、敏感性、特異性及最佳診斷閾值見(jiàn)表2。(2)各評(píng)分系統(tǒng)AUC的比較:所有最高 MODS、SOFA、LODS評(píng)分都優(yōu)于初始MODS、SOFA、LODS評(píng)分(P＜0.05)。在初始值評(píng)分中，初始 LODS評(píng)分優(yōu)于 APACHEⅡ評(píng)分(P＜0.05)，而 MODS、SOFA、LODS之間差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在最高評(píng)分系統(tǒng)的比較中，最高SOFA評(píng)分優(yōu)于MODS評(píng)分系統(tǒng)(P＜0.05)，而SOFA與LODS評(píng)分，LODS與MODS評(píng)分則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表3)。

表1 重癥胰腺炎臨床資料和各評(píng)分結(jié)果［x±s］

表2 各評(píng)分系統(tǒng)ROC分析數(shù)值

表3 器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)初始值及最高值ROC曲線(xiàn)下面積比較

討 論

重癥急性胰腺炎是膿毒癥的主要病因之一，其病死率一直高居不下，一般報(bào)道病死率為20% ～30%，但是本研究病死率卻高達(dá)53.8%，這可能是和入住ICU的患者特別危重有關(guān)，而且因?yàn)榇参?、?jīng)濟(jì)等原因不是所有的重癥胰腺炎患者都能進(jìn)入ICU治療，所以有一部分患者是在普通病房進(jìn)行救治的。性別和年齡分布都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這和國(guó)內(nèi)的一些研究是類(lèi)似的［2］。

早期對(duì)重癥急性胰腺炎的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估一直是臨床工作者的努力方向。及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)重癥胰腺炎預(yù)后評(píng)估能對(duì)臨床治療進(jìn)行前瞻性指導(dǎo)，有助于臨床醫(yī)師確定治療范圍和強(qiáng)度，合理應(yīng)用醫(yī)療資源，最大限度地提高醫(yī)療質(zhì)量，以改善患者病情，降低病死率。本研究通過(guò)比較 APACHEⅡ、MODS、SOFA、LODS 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥胰腺炎患者預(yù)后的評(píng)估作用后發(fā)現(xiàn)除了APACHEⅡ、初始MODS外，初始SOFA、LODS及最高M(jìn)ODS、SOFA、LODS都有良好的預(yù)測(cè)能力，其中以L(fǎng)ODS評(píng)分的預(yù)測(cè)能力最高(AUC最高)。

評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)有很多。當(dāng)比較兩個(gè)診斷試驗(yàn)時(shí)，有人提出了將靈敏度(真陽(yáng)性率，TPR)和特異度結(jié)合的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，如Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比等。盡管Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比等指標(biāo)綜合利用了真陽(yáng)性率(TPR)與假陽(yáng)性率(FPR)的信息，但這些指標(biāo)都與診斷界點(diǎn)(或閾值)的選取有關(guān)。例如，同一項(xiàng)檢測(cè)方法，采用不同的診斷界點(diǎn)就有不同的TPR與FPR。為了更全面地評(píng)價(jià)檢測(cè)方法的診斷價(jià)值，必須考慮各種可能的診斷界點(diǎn)。接收者工作特征(receiver operating characteristic)或相對(duì)工作特征(relative operating characteristic)曲線(xiàn)簡(jiǎn)稱(chēng)ROC曲線(xiàn)(ROC curve)就是在這樣的背景下開(kāi)始引進(jìn)的。通過(guò)改變?cè)\斷界點(diǎn)，獲得多對(duì)TPR與FPR值，以FPR為橫坐標(biāo)，TPR為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算與比較ROC曲線(xiàn)下面積，以此反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值。所以目前ROC曲線(xiàn)是評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)的最佳方法。理論上AUC取值范圍為0.5～1.0。當(dāng)為0.5系統(tǒng)的預(yù)測(cè)性完全無(wú)價(jià)值，為1時(shí)則有完善的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床上一般認(rèn)為AUC為0.8或更高時(shí)，模型的預(yù)測(cè)就較可靠，提示可以應(yīng)用于臨床指導(dǎo)工作。本研究證實(shí)除了初始 APACHE、初始MODS外，其余的評(píng)分系統(tǒng)AUC均＞0.8，說(shuō)明了這些評(píng)分系統(tǒng)的良好預(yù)測(cè)能力。

胰腺炎的預(yù)后預(yù)測(cè)是非常困難的，以前很多方法太過(guò)復(fù)雜、冗長(zhǎng)，準(zhǔn)確性不高［3］。而評(píng)分系統(tǒng)的出現(xiàn)極大地幫助了臨床預(yù)后評(píng)估工作。APACHE評(píng)分系統(tǒng)即急性生理和慢性健康狀況評(píng)分最初是為了評(píng)價(jià)危重病人，目的在于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，加強(qiáng)危重患者的監(jiān)護(hù)，后來(lái)逐漸也應(yīng)用于胰腺炎病人［4］。其監(jiān)測(cè)指標(biāo)由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)3部分組成，其分?jǐn)?shù)為0～71分。研究者已經(jīng)用這評(píng)分系統(tǒng)做過(guò)較多的研究，大多數(shù)研究都肯定了APACHE對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，認(rèn)為APACHE評(píng)分的高低和胰腺炎的預(yù)后密切相關(guān)，APACHE評(píng)分越高，病死率越高。而且APACHE評(píng)分系還可以動(dòng)態(tài)評(píng)估病情的變化［5～9］。但是它的缺點(diǎn)是比較繁瑣，臨床可行性較差，而且缺乏對(duì)器官功能的評(píng)價(jià)。本研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是預(yù)后的相關(guān)因素，而且發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ的AUC面積較小(＜0.80)，其分辨力較低，這可能和APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)中年齡、慢性疾病等占有過(guò)多權(quán)重有關(guān)。這與先前一些研究中APACHEⅡ的AUC面積偏小結(jié)果相似，如 Chatzicostas等［5］研究得出 APACHEⅡ的AUC 面積為0.618。Kimmo等［10］研究得到的APACHEⅡ AUC面積為0.773，也認(rèn)為其預(yù)測(cè)價(jià)值不如其他評(píng)分系統(tǒng)。但是Kaya E等研究卻得出APACHEⅡ的AUC面積為0.80以上，并據(jù)此認(rèn)為APACHEⅡ有良好的預(yù)測(cè)能力［11，12］。Mason 等［13］對(duì)181例急性胰腺炎患者進(jìn)行評(píng)分系統(tǒng)比較后認(rèn)為APACHEⅡ比器官功能衰竭評(píng)分的預(yù)測(cè)能力更好，這是跟本研究最大的不同處，這種差異可能和研究的人群有關(guān)。我們的研究是重癥胰腺炎，其患者表現(xiàn)以器官衰竭為主，而前者研究對(duì)象是急性胰腺炎，年齡和慢性疾病對(duì)其預(yù)后影響更大。

因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎表現(xiàn)以器官功能衰竭為主，我們采用了目前SOFA、MODS和LODS 3個(gè)最常用于器官功能不全的評(píng)分系統(tǒng)。這3個(gè)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分都選擇了呼吸、腎臟、肝功能、血液、神經(jīng)和心血管作為參數(shù)，但各有自己的特點(diǎn)。MODS評(píng)分［14］選擇了6個(gè)重要器官/系統(tǒng)的變量:①呼吸系統(tǒng)(氧合指數(shù)PaO2/FiO2);②腎臟(血清肌酐濃度CRE);③肝功能(血清膽紅素濃度，BIL);④血液系統(tǒng)(血小板計(jì)數(shù)，PLT);⑤神經(jīng)系統(tǒng)(格拉斯哥昏迷評(píng)分，GCS);⑥心血管系統(tǒng)［壓力調(diào)整的心率(pressure－adjusted heart rate，PAHR)PAHR=心率×右房壓(或中心靜脈壓)/平均動(dòng)脈壓］的評(píng)分;MODS評(píng)分中每個(gè)器官/系統(tǒng)的分值為0～4分，0分代表臟器功能基本正常，而4分代表顯著的臟器功能失常，總分為0～24分。SOFA評(píng)分和MODS一樣，也是6個(gè)變量，與MODS評(píng)分最大不同點(diǎn)是在心功能的評(píng)分上面:SOFA評(píng)分除了采用生理指標(biāo)——平均動(dòng)脈壓外，同時(shí)還引入了治療的相關(guān)因素——血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素)的應(yīng)用［15］。從這一點(diǎn)上看來(lái)，SOFA評(píng)分更符合有心臟疾患患者的實(shí)際臨床狀況，能夠比較客觀(guān)地反映患者的循環(huán)系統(tǒng)狀況。LODS評(píng)分則是將6個(gè)器官間的相對(duì)權(quán)重及器官功能障礙程度用邏輯回歸分析后組合成一個(gè)總分，LODS評(píng)分的總分為0～22分，LODS的分值不僅反應(yīng)了器官衰竭的嚴(yán)重程度，更重要的是考慮了各個(gè)器官系統(tǒng)的相對(duì)重要性。別的評(píng)分系統(tǒng)一般都是每個(gè)器官的最差狀態(tài)對(duì)應(yīng)一個(gè)相同的最差分?jǐn)?shù)，并不能真正反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，而LODS則區(qū)分這種情況，如神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟功能不全評(píng)分最高分為5分，而肺功能不全最差分為3分，肝功能不全則只有1分。本研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)器官功能不全評(píng)分系統(tǒng)都有良好的預(yù)測(cè)能力，尤其是最高值評(píng)分。這和國(guó)外Khwannimit等研究的結(jié)果類(lèi)似，但是他的研究結(jié)果顯示SOFA和LODS評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高于MODS;Juneja D等對(duì)ICU患者研究發(fā)現(xiàn)SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)病死率的AUC為0.93。而我們的研究?jī)H發(fā)現(xiàn)最高的SOFA評(píng)分好于MODS評(píng)分系統(tǒng)(P＜0.05)，SOFA和LODS、LODS和MODS則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，這種區(qū)別可能是前者的研究對(duì)象是ICU的危重病人而我們是重癥胰腺炎病人所致。Kimmo等［10］也證實(shí)了器官功能衰竭評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值好于APACHEⅡ。這可能是雖然APACHEⅡ考慮了年齡、慢性疾病等因素，但是重癥急性胰腺炎起病急驟，早期即可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，所以以MOD為核心的評(píng)分系統(tǒng)可能更有優(yōu)勢(shì)，這也提示了臨床醫(yī)生應(yīng)該著重從MOD入手，改善器官功能，從而改善患者預(yù)后。

為了能增加研究的臨床實(shí)用性，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)必需及時(shí)和準(zhǔn)確，初始值和最高值的確定就是基于此。初始值的獲得排除了ICU醫(yī)生的臨床干擾，可以讓醫(yī)生對(duì)患者有一客觀(guān)的評(píng)價(jià)，從而對(duì)患者的預(yù)后迅速做出預(yù)測(cè)，采取必要的治療措施;最高值的確定一直是此類(lèi)研究的難點(diǎn)，此前的一些研究一般采取逐日或者隔日進(jìn)行評(píng)分，這樣的工作比較繁瑣，而且最高值的獲得可能比較延后而失去臨床意義，本研究則取惡化當(dāng)日的最差值，這樣就有助于臨床工作者對(duì)患者預(yù)后重新進(jìn)行預(yù)測(cè)，并且重新評(píng)估對(duì)患者的一些治療措施，及時(shí)糾正一些不當(dāng)?shù)母深A(yù)，采取新的和進(jìn)一步的加強(qiáng)治療。如果病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則意味著原來(lái)的治療措施是正確的，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持。

綜上所述，重癥急性胰腺炎早期就伴有器官功能衰竭，早期應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)，可以幫助臨床醫(yī)生及時(shí)采取必要的臨床干預(yù)、改善患者預(yù)后，并在惡化時(shí)候或必要時(shí)候進(jìn)行重新評(píng)估以制定新的治療方案。在評(píng)分系統(tǒng)中，器官功能衰竭評(píng)分要好于APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng);而在器官功能衰竭評(píng)分中，最高值評(píng)分預(yù)測(cè)能力高于初始值，尤其是最高SOFA、LOD。

本研究也受到了一些限制，存在一定的缺陷:(1)本研究中大多數(shù)據(jù)都是回顧性的，有些數(shù)據(jù)可能缺失或者存在誤差，但是缺失的數(shù)據(jù)非常少，不會(huì)影響研究的準(zhǔn)確性。(2)入住ICU的SAP患者大多數(shù)都經(jīng)過(guò)相關(guān)臨床科室如急診室或者病房的積極處理，所以剛?cè)胱CU的患者的評(píng)分難免受到臨床治療的干擾。ICU醫(yī)生是輪班制的，對(duì)SAP的病人的治療沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)候更多地依賴(lài)于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，而且這些年來(lái)胰腺炎的治療也取得了很多進(jìn)展，這都在一定程度上影響患者之間的可比性。(3)由于各方面的原因并不是所有的重癥胰腺炎患者都入住ICU，所以此研究是不是適用于所有SAP患者還有待于進(jìn)一步研究。

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